Блок информации

Базисные знания

Для изучения данной темы необходимо повторить разделы курса пропе­девтики внутренних болезней по обследованию больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, особое внимание уделить пальпации, перкус­сии и аускультации сердца; раздел курса рентгенологии, посвященный рент­генодиагностике пороков сердца.

А. По характеру морфологических изменений клапана выделяют два ти­па митрального стеноза, неравнозначных в плане выбора тактики хирурги­ческой коррекции порока. 1. Под мембранным (диафрагмальным) стенозом подразумевается только наличие сращения створок клапана безвовлечения в процесс других структур клапанного аппарата, При этом типе показана ко-миссуротомия. 2. Воронкообразный митральный стеноз развивается при по­вреждении подклапанных структур (склероз и спаяние хорд клапана) и тре­бует в большинстве случаев протезирование клапана. Протезирование клапана оказывается чаще всего необходимым и при кальцинозе створок клапа­на.

Б. При диагностике стеноза левого венозного отверстия следует помнить о наличии заболеваний, клинически, аускультативно и гемодинамически имитирующих ревматический порок сердца. Среди этих заболеваний следует выделить миксому левого предсердия - опухоль сердца, возникающую, как правило, в предсердиях. Она развивается в возрасте 30-60 лет. Опухоль пред­ставляет собой образование 4-8 и даже 15 см в диаметре, округлой формы с гладкой поверхностью, желеобразной консистенции с участками крово­излияний. При миксоме левого предсердия часты неспецифические проявле­ния в виде анемии, субфебрилитета, увеличения СОЭ, гиперглобулинемии, лейкоцитоза, артралгий, различных сыпей. Аускультативная картина не имеет существенных отличий от таковой при митральном стенозе (см. ниже). В ряде случаев миксома осложнена тромбоэмболиями в любой орган (при ло­кализации в левых отделах), инфекционным эндокардитом.

В. Недостаточность митрального клапана в отличие от митрального стеноза может возникнуть в результате многих причин. Наиболее тяжелое поражение мит­рального клапана с развитием выраженной регургитации крови в систолу желудоч­ков в левое предсердие встречается в основном при ревматизме (чаще в сочетании с сужением левого венозного отверстия), бактериальном эндокардите, ишемическом поражении папиллярных мышц при ИБС, атеросклеротическом поражении клапана, травмах грудной клетки (с отрывом хорд или разрывом створок клапана), врожден­ных аномалиях развития клапана. Иногда дисфункция митрального клапана обус­ловлена системным дефектом соединительной ткани, например, при синдромах Элерса-Данлоса, Марфана. Особое место в структуре этиологии митральной недостаточ­ности занимает пролапс митрального клапана (см. ниже).

Высокая частота развития недостаточности митрального клапана при различных заболеваниях становится ясной при рассмотрении анатомической структуры элементов аппарата митрального клапана. К структурным элемен­там относятся следующие образования: фиброзное, кольцо, образующее кольцо, образующее основание, к которому прикрепляются створки клапана, собственно створки клапана; сухожильные хорды; папиллярные мышцы, причем повреждение хотя бы одного структурного элемента может приводить к развитию недостаточности клапана.

По преимущественному повреждению той или иной структуры аппарата митрального клапана заболевания, приводящие к митральной недостаточ­ности, могут быть сгруппированы следующим образом:

Фиброзное кольцо	Створки клапана	Сухожильныехорды	Папиллярные, мышцы
Ревматизм Атеросклероз Диффузное пора жение миокарда (относительная не достаточность МК – растяжение фиброзного кольца	Ревматизм Бактериальный эндокардит Синдром Марфана Пролапс митрального клапана Травма грудной клетки	Ревматизм Бактериальный эндокардит Синдром Марфана Элерса-Данлоса Травма Инфаркт миокарда	ИБС Инфаркт миокарда

Клинические проявления порока в значительной мере зависят от выра­женности поражения митрального клапана и степени митральной недоста­точности. Выраженные клинические проявления порока и быстрое нараста­ние проявления сердечной декомпенсации, как правило, наблюдаются при регургитации, составляющей более 25-30 % ударного объема, однако столь выраженная изолированная недостаточность митрального кпапана встреча­ется относительно редко. Большие компенсаторные возможности левого же­лудочка обеспечивают длительное (порой годами) бессимптомное течение порока, проявляющего себя только аускультативно.

Дата добавления: 2015-05-09