VI этап

V этап

IV этап

Диагностика стадии течения порока, наличия и степени хронической сердечной недостаточности.

В течение митрального стеноза согласно классификации А.Н. Бакулева и Е.А. Дамир (1955) выделяют 5 стадий:

I ст. – одышки нет ни в покое, ни при физической нагрузке, больные пол­ностью компенсированы.

II ст.– признаки нарушения кровообращения в малом круге, выявляю­щиеся при физической нагрузке.

III ст. – в малом круге выраженные признаки нарушения крово­обращения, в большом – начальные признаки застоя.

IV ст. – выраженные признаки застоя и в малом и в большом круге кро­вообращения.

V ст. – «дистрофическая» стадия, соответствует III стадии по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко.

В течение митральной недостаточности выделяют три периода:

I период - компенсация клапанного дефекта усиленной рабо­той левого желудочка, период хорошего самочувствия больного,

II период - развитие пассивной (венозной) легочной гипертензии вследствие снижения сократительной функции левого желудочка.

III период - развитие правожелудочковой (и тотальной) не­достаточности.

Диагностика наиболее частых осложнений митрального порока сердца - мерцания предсердий и тромбоэмболии. Возникновение мерцания предсер­дий - закономерное явление при митральном пороке сердца с преобладанием стеноза, обусловленное дилатацией левого предсердия, дистрофическими из­менениями и нарушением электролитного баланса миокарда. Мерцание предсердия влечет за собой, как правило, нарастающую сердечную недоста­точность, Провоцирующими моментами для возникновения мерцания пред­сердий могут быть: психическое и физическое переутомление, передозировка лекарств (сердечных гликозидов, диуретиков), активность ревматического процесса, Нередко появлению мерцания предсердий предшествуют частые предсердные экстрасистолы. У части больных мерцание предсердий возника­ет в виде отдельных пароксизмов с временным восстановлением синусового ритма, позже развивается постоянная его форма. При аускультации сердца определяется полная аритмия сердечной деятельности; в случаях тахисистолический формы мерцания предсердий - дефицит пульса. При ЭКГ-исследовании зубец Р отсутствует, интервалы R-R разной продолжительности.

Тромбоэмболические осложнения нередко возникают одновременно с мерцанием предсердий (особенно при его пароксизмальной форме): в мозг, кишечник, почки и др. сосудистые бассейны с развитием соответствующей клинической картины - нарушения мозгового кровообращения, инфаркта кишечника, инфаркта почек.

У больных митральной недостаточностью мерцание предсердий возни­кает реже, чем при стенозе левого венозного отверстия и, как правило, уже на фоне застойных явлений в малом круге кровообращения.

Проведение дифференциального диагноза: а) между стенозом левого ве­нозного отверстия и миксомой левого предсердия; б) между органической недостаточностью, относительной недостаточностью и пролапсом митраль­ного клапана, функциональным систолическим шумом на верхушке сердца.

Миксому левого предсердия можно заподозрить на основании сравни­тельно быстрого (обычно не более полугода) нарастания клинической симп­томатики, стойкой тахикардии, внезапных приступов головокружения, уду­шья, вплоть до потери сознания с резким цианозом, но быстро проходящих при изменении положения тела. Диагноз может быть установлен только на основании данных ЭхоКГ,

Относительная недостаточность митрального клапана чаще всего возни­кает при заболеваниях сердца, сопровождающихся значительной дилатацией левого желудочка (аортальный порок, тяжелый миокардит, атеросклеротиче-ский кардиосклероз и др.). Регургитация крови в левое предсердие незначи­тельна и гемодинамические расстройства определяются основным заболева­нием. При относительной недостаточности I тон на верхушке обычно сохра­нен (иногда ослаблен); систолический шум не достигает большой громкости, редко проводится в аксиллярную область. Предположение подтверждается ЭхоКГ-исследованием.

При пролапсе митрального клапана (см. блок информации) не выявляет­ся увеличения размеров сердца, признаков гипертрофии миокарда; систоли­ческий шум отставлен от сохраненного I тона, не проводится в аксиллярную область, признаков сердечной недостаточности не имеется. Диагноз ПМК подтверждается ЭхоКГ исследованием. Необходимо исключать еще одну причину гипердиагностики недостаточности митрального клапана - функ­циональный систолический шум на верхушке сердца «невинного характера».

Дифференциальная диагностика функционального и органического си­столического шумов

Признак	Функциональный	Органический
Место лучшего выслушивания	Над легочной артерией	В области верхушки сердца
Изменчивость шума	Характерна	Мало характерна
Тембр шума	Дующий, нежный, мяг­кий	Грубый, громкий, нередко музыкальный
Проводимость шума	Не проводится	Проводится в подмышечную область и на основание сердца
Ортопроба	Ослабевает	Не ослабевает
Проба с физ. нагрузкой	При снижении тонуса симпатической нервной системы и сосочковых мышц - ослабевает, при повышении тонуса папиллярных мышц - усиливается	Интенсивность меняется мало, иногда усиливается
Проба с обзидаиом	При гипертонусе папил­лярных мышц - ослабе­вает, при гипотонусе - усиливается	Интенсивность не изме-j няется
Вдыхание амилитрита	Усиливается	Ослабевает
ФКГ	Не связан с I тоном, из­менчив; непостоянен, слабо выражен	Связан с I тоном, зани мает всю систолу или ее большую часть, хорошо выражен, постоянен

Дата добавления: 2015-05-09