II этап

I этап

Дополнительная литература

1. Маколкин Б.И. Приобретенные пороки сердца. М., 1986.

2. Сумароков А.В., Моисеев B.C. Клиническая кардиология. М., 1986.

3. Внутренние болезни под ред. Е.Браунвальда в 10-ти т., т.5, М., 1995.

6. Ориентировочная основа действий, этапы диагностического поиска и вы­бор лечения

Диагностика митрального стеноза на основании жалоб, анамнеза и/или выявления патогномоничных симптомов при физикальном обследовании больного. Для выполнения этого этапа диагностики требуется твердое усвое­ние сведений, содержащихся в соответствующей главе учебника по внутрен­ним болезням.

Важно помнить, что при наличии мерцательной аритмии пре-систолического усилия диастолического шума не будет. При незначительном стенозе левого венозного отверстия могут не выявляться симптомы порока, эффективной при этом оказывается проба с физической нагрузкой с после­дующим выслушиванием сердца или аускультация в положении больного на левом боку. Существенно измениться аускультативная картина может и при тяжелом стенозе, особенно на фоне тахисистолической формы мерцательной аритмии и выраженной застойной сердечной недостаточности, что обуслов­лено снижением скорости кровотока через митральное отверстие; исчезнове­ние характерной картины также может быть обусловлено наличием шаро­видного тромба в левом предсердии. При «чистом» митральном стенозе воз­можно выслушивание мягкого, дующего систолического шума на верхушке сердца и у левого края грудины, обычно его связывают с выраженными под-клапанными изменениями -при «воронкообразном» митральном стенозе (см. выше).

Подтверждение диагноза митрального порока сердца путем анализа данных обследования больных и определения преобладающего характера порока (стеноза левого венозного устья или недостаточности митральных клапанов). Всем больным клапанными пороками сердца необходимо прове­дение ЭКГ, рентгенографического и эхокардиографического исследования, определенное значение сохраняет и фонокардиография.

Критерии диагностики митральных пороков сердца по данным инстру­ментальных методов исследования

Метод исследо­вания	Митральный стеноз	Недостаточность митрального клапана
I. Электрокардиография	Расширение и зазубренность зубца Р в I, II отведениях; двухфазный, с глубокой от­рицательной второй фазой зубец Р в I, II грудных отведениях. Позже - признаки пе­регрузки и гипертрофии пра­вого желудочка	Признаки гипертрофии лево­го желудочка: увеличение амплитуды зубца R V.-5.6, S V1-2, смещение переходной зоны влево; перегрузка и гипертрофия предсердия выра­жена в меньшей степени, чем при стенозе митрального от­верстия. Депрессия ST сег­мента в левых грудных отве­дениях.

Метод исследо­вания	Митральный стеноз	Недостаточность митрального клапана
2. Рентгеногра­фия органов грудной клетки	Увеличение размеров левого предсердия и правого желу­дочка. В косых положениях с приемом бариевой массы пищевод отклоняется левым предсердием по дуге малого радиуса (4-5 см). На поздних стадиях расширение второй и третьей дуги за счет легоч­ной артерии и левого пред­сердия.	Преимущественное увеличе­ние размеров левого желу­дочка. В косых проекциях при приеме бариевой массы пищевод отклоняется левым предсердием по дуге большо­го радиуса (8-10 см).
3. Эхокардия и допплекардиграфия	Размер левого желудочка нормален. Выраженная дилатация левого предсердия. Отношение, размеров предсердия и левого желудочка около или более 1. «П»-образное монофазное дви­жение утолщенных створок митрального клапана. Дилатация полости, гипертрофия и гиперкинез передней стенки правого желудочка. Допплер: монофазное заполне­ние левого желудочка при выраженной турбулентности кровотока у митрального отверстия.	Преимущественная дилатация полости левого желудочка, умеренная гипертрофия) миокарда (толщина стенок до 1,2 см). Левое предсердие расширено умеренно. Отно­шение предсердие-желудочек около 0,7 (всегда меньше 1). При изолированной недоста­точности створки митрального клапана движутся пра­вильно, «М»-образно, в противофазе, Обязательный признак - гиперкинез стенок левого желудочка. Допплер: в левом предсердии в систолу желудочка определяется волна турбулентного кровотока.
4. Фонокардиография	Увеличенный высокочастотный 1 тон; расщепление II тона с запаздывающим легочным компонентом, тон открытия митрального клапана; диастолический шум после тона открытия; пресистолический шум.	Снижение амплитуды I тона; лентовидный или несколько убывающий ситолический шум, начинающийся сразу же за I тоном. На поздних стадиях расщепление II тона с запаздыванием легочного компонента, при тяжелом пороке высокочастотный и высокоамплитудный III тон.

Наиболее, информативным и достоверным методом исследования боль­ных с клапанными пороками сердца является эхокардия, позволяющая не только оценить состояние размеров камер сердца, но и оценить степень по­ражения клапанов, что имеет большое значение при выборе объема и метода хирургической коррекции порока. Эхокардиографическому исследованию подлежат все больные с подозрением на клапанное поражение. Диагноз не­достаточности митрального клапана нельзя считать установленным, если больному не произведено ЭхоКГ исследование, желательно проведение и допплекардиографии (ДЭхоКГ). ДЭхоКГ – новый метод диагностики, позво­ляющий регистрировать внутрисердечный кровоток, его направление и ско­рость. ДЭхоКГ позволяет надежно верифицировать практически все разно­видности клапанных поражений. II этап

Установление этиологии митрального порока сердца. «Чистый» мит­ральный стеноз и сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза устья практически всегда имеет ревматическую этиологию.

Важно помнить, что при сборе анамнеза почти у 1/3 больных не удается выявить признаков перенесенного острого ревматизма. Однако у боль­шинства больных в анамнезе имеются указания на перенесенные ангины, частые «простудные» заболевания, хронический тонзилит, наличие хрони­ческой очаговой инфекции. Особого внимания заслуживают сведения об артралгиях, субфебрильной лихорадке «без видимой причины», при этом тщательному изучению должна подвергаться вся имеющаяся у больного ме­дицинская документация.

При расспросе, о перенесенных заболеваниях заслуживает внимания из­учение заболеваний, перенесенных в детском возрасте. Указания на перене­сенную хорею с большой вероятностью свидетельствуют в пользу ревматиз­ма. Наличие в семье больного родственников, больных ревматизмом и поро­ками сердца, также может рассматриваться как указание на возможную рев­матическую этиологию заболевания. В случаях недостаточности митрального клапана этиологические факторы могут быть более разнообразны - см. блок информации.

В рамках изучения предмета на IV к. студент должен диагностировать также этиологические факторы митральных пороков, как ревматизм, инфек­ционный эндокардит, атеросклероз (темы №№ 5, 6, 10, 11).

Дата добавления: 2015-05-09