Обструктивный синдром

Стеноз гортани

Стеноз гортани чаще наблюдается у детей в возрас­те от 6 мес до 3 лет при вирусном ларингите, эпиглоттите, а также при дифтерийном крупе.

Характерные симптомы стеноза гортани включают изменение голоса, шумное дыхание, тахипноэ, затруд­нение вдоха (круп 1 степени). При прогрессировании заболевания - крупе 2 степени - наблюдаются участие в дыхании мышц грудной клетки и шеи, втяжение на вдохе яремной ямки, тахикардия, цианоз; РаСО₂ обыч­но остается в норме, РаО₂ имеет тенденцию к сниже­нию. Часто наблюдается возбуждение, реже - рвота. При стенозе 3 степени появляется выраженный циа­ноз, возникает выпадение пульса на вдохе, РаО₂ сни­жается (до 70 мм рт. ст. и ниже), РаСО₂ нарастает (при асфиксии - 100 мм рт. ст. и выше), тахикардия сменя­ется брадикардией, предшествующей остановке серд­ца.

В отличие от вирусного, дифтерийный круп развива­ется более медленно, но с неуклонно нарастающей ас­фиксией.

Неотложное состояние - наличие выраженных расстройств дыхания (круп 2 и, особенно, 3 степени).

Лечение ларингита и эпиглоттита описано в главе 6.

В качестве неотложной меры при крупе использу­ют внутривенное введение дексаметазона в дозе 0,6 мг/кг или другого глюкокортикостероидного сред­ства в аналогичной дозе. Также оправданно примене­ние стероидных препаратов с помощью дозированного ингалятора (см. раздел 8.3).

При эпиглоттите больного укладывают на бок для предотвращения закрытия голосовой щели надгортан­ником.

При дифтерийном крупе обязательным является введение противодифтерийной сыворотки.

При крупе 3 степени проводится назотрахеальная интубация (либо трахеотомия), показаниями к которым являются:

• нарастающая асфиксия;

• дефицит пульса;

• расширение размеров сердца;

• стойкое снижение (несмотря на проводимую тера­пию) сатурации кислорода (РаО₂) на фоне увеличения РаСО₂.

Синдром бронхиальной обструкции, требующий неот­ложных лечебных мер, возникает у детей грудного воз­раста на 2-4-й день ОРВИ. В этом случае он характери­зуется клинической картиной бронхиолита (см. раздел 6.7) и обусловлен отеком слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецией бронхиальных желез и, в меньшей сте­пени, спазмом гладкой мускулатуры бронхов. При повторных эпизодах, имеющих чаще клиническую кар­тину обструктивного бронхита (см. раздел 6.7), обструк­ция бронхов развивается нередко уже в 1-й день болез­ни; она обусловлена преимущественно бронхоспазмом и редко достигает высокой степени, особенно при при­менении симпатомиметиков.

Характерными признаками обструктивного синдрома являются: экспираторная одышка, удлинение выдоха, свистящие хрипы, слышимые на расстоянии. Однако при бронхиолите свистящие хрипы из-за ослабления работы дыхательных мышц могут отсутствовать.

Неотложные меры требуются при обструкции, со­провождающейся:

• учащением дыхания до 70 в 1 минуту и выше;

• беспокойством ребенка, меняющего позы в поис­ках наиболее удобной;

• заметным на выдохе напряжением межреберных мышц;

• появлением затрудненного вдоха с втяжениями уступчивых мест грудной клетки;

• центральным цианозом (один из признаков - циа­ноз языка);

• снижением РО₂;

• повышением РСО₂.

Лечение. Необходима постоянная подача кислоро­да через носовой катетер или носовые канюли, введе­ние β-агонистов в аэрозоле (2 дозы без спейсера, а лучше 4-5 доз через спейсер емкостью 0,7-1 л), па­рентерально или внутрь (препараты см. в разделе 8.3). Вместе с β-агонистом внутримышечно вводят один из кортикостероидных препаратов - преднизолон (6 мг/кг - из расчета 10-12 мг/кг/сут) или, предпочтительно, дексаметазон (0,6 мг/кг из расчета 1-1,2 мг/кг/сут).

Лишь при отсутствии эффекта от введения β-агонистов применяют эуфиллин вместе с кортикостероидами. При приеме внутрь и внутримышечном введении он менее эффективен, поэтому его лучше вводить вну­тривенно капельно (после нагрузочной дозы 4-6 мг/кг, постоянная инфузия в дозе 1 мг/кг/час).

Внутривенное вливание жидкости проводят только при наличии признаков обезвоживания. При их отсут­ствии вводят 50% полной суточной потребности в жид­кости, из которых, при необходимости, парентерально вводится не более ¹/₃ объема.

Об эффективности лечебных мер судят по сниже­нию частоты дыхания (на 15 и более в 1 минуту), уменьшению втяжений межреберий и интенсивности экспираторных шумов.

Показаниями к ИВЛ являются:

· ослабление дыхательных шумов на вдохе;

· сохранение цианоза при дыхании 40% кислорода;

· снижение болевой реакции; падение РаО₂ ниже 60 мм рт. ст.;

· увеличение РаСО₂ выше 55 мм рт. ст.

Дата добавления: 2015-05-31