Нейропсихология позднего возраста 4 страница

Причина этого заключается, прежде всего, в том, что содержание понятия деменция неодинаково для представителей даже таких смежных медицинских специальностей как неврология и психиатрия. Срав­ним два определения: из учебника по психиатрии для медицинских вузов (А.А Портнов, Д.Д.Федотов, 1971) и из справочника по неврологии (Н.В.Вере­щагин и др., 1989). «Интеллект рассматривается как совокупность всех сторон познавательной деятель­ности... как способность к умственной познаватель­ной работе, а расстройства его — как нарушения умственной деятельности в виде различных форм сла­боумия. В понятие интеллекта входят такие виды психической деятельности как восприятие, память, мышление и речь, внимание,., способность макси­мально использовать ранее приобретенный опыт, умозаключения, совершать анализ и синтез, совер­шенствовать навыки, умножать знания и т д. Рас­стройство интеллекта может возникать как у лиц со сформировавшимся интеллектом (деменция), так и у детей (олигофрения)» (А.А.Лортнов, Д Д.Федотов, 1971, с.88). «Демениия — диффузное нарушение психических функций в результате органического поражения мозга, проявляющееся первичными на­рушениями мышления и памяти и вторичными эмо­циональными и поведенческими расстройствами... Ранний признак — нарушение способности рас­суждать и объяснять, проявляющийся в трудности оценить смысл ситуации в целом и соответственно реагировать на это. Может страдать, например, ра­зумность суждений в профессиональной, научной или социальной области, изменения же в сфере бы­товой деятельности незаметны... Замедленная умст­венная деятельность при тяжелой депрессии может неправильно истолковываться как проявление де­менции, а некоторые больные с сенсорной афазией на почве локального повреждения мозга ошибочно рассматриваются как страдающие деменцией с точки зрения нарушений у них возможности общения, ана­логичная ошибка нередко встречается при оценке

¹ Достижения в нейрогериатрии / Под ред. Н.Н Яхно, И.В,Дамулина. М.: Изд-во ММА им. И.М.Сеченова, 1995. С.61-68.

больных с делирием... либо при специфических мнести-ческих расстройствах, таких как корсаковскии синд­ром либо преходящая глобальная амнезия» (Н.В.Верещагин и др., 1989, с.98).

Во-первых, следует отметить, что в текстах обо­их определений вполне справедливо используются как синонимы два термина: деменция и слабоумие (слабость ума). Закономерно, что нарушения мышле­ния (интеллекта) являются центральными для опре­деления и критериев диагностики деменции. Однако обнаруживается, что и понятие интеллекта (мышле­ния) трактуется по-разному в неврологии и психиат­рии. Если для невролога мышление есть «способность рассуждать и объяснять, оценить смысл ситуации» (Н.В.Верещагин и др., 1989, с.98), и это определение близко к пониманию мышления в нейропсихоло­гии (А.Р.Лурия, 1969, с.448), то в психиатрии, как в отечественной, так и в американской, преобладает расширительное понимание интеллекта как «сово­купности всех сторон познавательной деятельнос­ти», включая восприятие, память, мышление, речь, внимание и др. (А.А.Портнов, Д.Д.Федотов, 1971, с.88) или как «общую компетентность», «функции личности в целом», выходящие за рамки когнитив­ных способностей (D.Wechsler, 1981, р.8).

Следствием такого расширительного понимания интеллекта при определении деменции является рав­нозначность и рядоположенность нарушений воспри­ятия, памяти, речи, мышления, праксиса и других когнитивных дефектов при постановке диагноза де­менции. Сказанное в полной мере справедливо для широко известных и распространенных в отечествен­ной и зарубежной клинической практике критериев деменции по DSM II1-R:

A. Выраженные нарушения кратковременной и долговременной памяти.

B. По крайней мере одно из следующих:

81. Нарушение абстрактного мышления (нахождения сходства или различий, определения слов и понятий и т.д.).

82. Нарушение логических умозаключений и планирования при решений межличностных, семейных и профессиональных проблем

83. Афазия, апраксия, агнозия или пространственно-конструктивные нарушения.

84. Изменения личности с акцентуацией преморбидных черт.

C. Нарушения, перечисленные в пунктах А и В, существенно нарушают профессиональную или обычную социальную активность, а также взаимоотношения с окружающими.

D. Не связано с нарушениями сознания (делирием).

E. Органический фактор в этиологии нарушений

В 1994 году вышел новый том диагностического

и статистического учебника Американской психиат­рической Ассоциации — DSM IV, который в целом дает те же критерии, но нарушение абстрактного мышления и умозаключений уходит на последнее место и включается в нарушения регуляции и пла­нирования деятельности (Американское диагности­ческое руководство, 1987, 1994).

В справочнике по неврологии приведены и дру­гие клинические паттерны, которые могут быть оши­бочно диагностированы как проявления деменции: замедление умственной деятельности при депрессии, делирий, корсаковскии синдром и др. Более того, в современной литературе указывается, что «критерии DSM III-R эксперты считают непригодными для диагностики деменции при болезни Паркинсона, хотя они и учитывают социальную и трудовую ком­петентность. При наличии физического дефекта не всегда возможно определить функциональные нару­шения вследствие интеллектуальной сниженное™. Общая социальная компетентность зависит не толь­ко от индивидуальных физических и интеллектуаль­ных возможностей, но и от социальной структуры, "работы и поддержки в семье» (A.Rajput, 1992, р.126). Именно поэтому у работающего мужчины демен-ция диагностируется раньше, чем у женщины-до­мохозяйки.

Учитывая все сказанное выше, нам представ­ляется, что при установлении диагностических кри­териев деменции в неврологии и нейрогериатрии следует, прежде всего, выделить облигатные кри­терии, наличие которых (всех без исключения) обя­зательно для постановки диагноза деменции, и закономерные критерии, как правило, характери­зующие дементных больных:

Облигатные критерии:

1. Выраженные диффузные нарушения когни­тивных функций в большинстве сфер психической активности (общая характеристика поведения, прак-сис, гнозис, речь, память, интеллект).

2 Обязательное наличие в симптомокомплексе когнитивных нарушений первичных (т.е. не корри­гируемых организацией внимания и деятельности больного) дефектов мышления и нарушений памя­ти, в то время как набор нарушений других ВПФ может варьировать,

3. Органическое поражение мозга.

Закономерные критерии:

1. Необратимость дефектов.

2. Дезадаптация больного.

3. Нарушение ориентировки в месте и времени,
а также в деталях анамнеза своей болезни.

Однако возможны клинические и социальные си­туации, при которых какие-то из этих закономерных критериев отсутствуют. Во всех случаях деменции при органических поражениях мозга когнитивные наруше­ния носят множественный (диффузный) характер, т.е. проявляются не менее, чем в 3—4 психических сфе­рах, а не ограничиваются какой-либо одной психи­ческой функцией: афазия, амнезия или агнозия и т.п. При этом нарушения различных психических сфер не являются равнозначными Основным патогномонич-ным симптомом является интеллектуальная снижен-ность, т.е. нарушение способности к абстрагированию, обобщениям и логическим умозаключениям. В отли­чие от дефектов интеллекта лобного типа (компонен­тов «лобного синдрома», в основе которого лежат нарушения контроля и избирательности в любой пси­хической деятельности), первичные дефекты интел­лекта не корригируются организацией внимания больного с помощью дополнительных инструкций или указания на значимые для решения задачи компонен­ты информации. Больные с деменцией не улучшают существенно результаты своей деятельности после па­узы, отдыха, перерыва в обследовании в отличие от больных с истощаемостью и снижением корковой ак­тивности, как правило, в результате поражения под­корковых структур.

Что касается дефектов памяти, то здесь надо учиты­вать, что память является наиболее уязвимой психичес­кой функцией, чувствительной к любым изменениям функционального или эмоционального состояния че­ловека. Память страдает в большей или меньшей сте­пени практически при любом органическом поражении мозга. При деменции к нарушениям интеллекта и па­мяти чаше всего присоединяются нарушения речи (прежде всего трудности называния низкочастотных слов и дефекты понимания логико-грамматических конструкций и тонких семантических различий), на­рушения восприятия' зашумленных изображений и про­странственных отношений (например, положения стрелок на часах), различные формы апраксии, нару­шения ориентировки в месте и времени и др.

При этом для диагностики деменции важно, что степень выраженности выявленных когнитивных де­фектов существенно не уменьшается при повторном обследовании, даже после проведенного лечения. Рег­ресс симптоматики заставляет предположить диагноз псевдодеменции. «В случае псевдодеменции негатив­ные симптомы при нейропсихологическом тестирова­нии часто важнее, чем позитивные» (D. Wedding et al., 1986, р.68). Что касается критерия социальной дез­адаптации, то его выраженность во многом зависит от условий жизнедеятельности и окружения больного.

Остановимся далее на вопросе: как, какими ме­тодами выявлять деменцию? Полное обследование интеллектуальных функций больного с качественной характеристикой выявляемых дефектов и их механиз­мов является задачей нейропсихолога Многие пробы, особенно на исследование невербального интеллек-та,'требуют использования специального картиноч-ного материала. Тем йе" менее, и врач может с успехом использовать ряд тестов как из Луриевской батареи (А.Р.Лурия, 1969), так и из атласа И.А.Полишука и А.Е.Видренко (1980). Приведем примеры некоторых проб, доступных для применения в широкой невро­логической практике:

—Пробы на сравнение и обобщение понятий. Наиболее простым вариантом этой пробы является задание: назвать одним словом несколько овощей, насекомых и т.д. В этом задании затрудняются больные только с очень грубой деменцией. Более сложными заданиями, выявляющими менее выраженные нарушения интеллекта, являются проба на сравнение понятий (чем похожи и чем различаются карлик и ребенок, бабока и птица и т.д.), проба на самостоятельный подбор или выбор из предложенных альтернатив аналогичных пар (например: школа—обучение, больница—?, или ухо—слышать, зубы—?), проба «пятый лишний», в которой больной должен исключить слово, которое не подходит родовому понятию, объединяющему остальные 4 (например: река, озеро, море, мост, пруд, или: грабеж, кража, землетрясение, поджог, нападение). Больной с деменцией опирается в таком задании на конкретно-ситуативные связи из-за снижения функции обобщения, например: «Море лишнее, т.к. озеро уже есть» или «Пруд выбросим, он загрязненный».

—Пробы на понимание смысла рассказов, пословиц, сюжетных картин. Самым простым в этой группе является задание объяснить смысл прочитанного или услышанного рассказа: «Курица и золотые яйца» или «Галка и голуби» из батареи А.РЛурия (1969, с.447). Более сложным является толкование пословиц. В этой пробе больные с деменцией вновь проявляют тенденцию использовать только конкретные и самые простые связи между элементами информации (например, типичным толкованием смысла пословицы «цыплят по осени считают» является: «осенью их будет больше»).

—Пробы на счетные операции и решение простых арифметических задач. Необходимо использовать простые задачи, не требующие для своего решения сохранности школьных знаний, типа: «Хозяйка ва­рит за 5 дней 15 кг картошки. Сколько она варит за неделю?». Задачу лучше предъявлять написанной, чтобы нивелировать трудности запоминания усло­вия. Следует подчеркнуть, что больные с поражени­ем лобных структур мозга часто в этом задании дают импульсивный ответ: 75 или 105 кг. Однако стимуля­ция внимания (от самой элементарной: «будьте вни­мательны» или «подумайте» до более развернутой: «Это же за 5 дней» или «Что надо узнать сначала?») позволяет больным тут же дать правильный ответ. Эта помощь не дает эффекта у больных с деменци-ей, так как они не могут понять схему решения за­дачи. В клинической практике нередко встречаются и сочетания лобного синдрома с демениией (Н.Н.Ях-но и др., 1995), когда в основе нарушений интеллек­та лежат импульсивность, и первичные дефекты интеллекта.

Таким образом, диагностика деменции предъяв­ляет определенные требования к проведению обсле­дования больного:

1. Не ограничиваться одной пробой. Одна ошибка может быть случайной.

2. В случае ошибки необходимо попытаться организовать внимание и целенаправленность больного от менее к более развернутой помощи с тем, чтобы определить, при каких условиях выполнение задания возможно.

3. При сомнениях в наличии синдрома деменции у больного желательно повторить обследование. Суще­ственный регресс симптомов после терапии может указывать на псевдодеменцию.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что деменция является специфическим синдромом грубых нарушений высших психических функций при орга­нических поражениях мозга, отличающихся диффуз­ным их характером, с обязательным включением в этот синдром первичных нарушений мышления. Отсутствие хотя бы одного из этих критериев делает очень высо­кой вероятность ошибочного диагноза деменции. Диаг­ностика деменции не должна ограничиваться беседой с больным, направленной на исследование ориенти­ровки больного и степени его дезадаптации. Недо­статочно также исследовать его память: необходимо выяснить способность больного к абстрактному мыш­лению и логическим умозаключениям самостоятельно или после стимуляции его внимания и целенаправ­ленного поведения. Основной причиной ложно поло­жительной диагностики деменции является подмена понятий «нарушения высших психических функций» или «когнитивные нарушения», или «лобный синд­ром» понятием «деменция». На основании результатов этого исследования возможно определить показания к разным формам лечения и прогнозировать их эффек­тивность.

Б.КАСКИ, ДЖ.НИДЕРЭХЕ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СЕНИЛЬНОЙ ДЕМЕНЦИИ¹

Нейропсихологическое обследование играет су­щественную роль в выявлении и диагностике сениль-ной деменции альцгеймеровского типа (СДАТ), в особенности для определения того, свидетельству­ют ли расстройства различных когнитивных функ­ций о всеобъемлющих нарушениях психики пожилых людей. Нейропсихологические тесты служат для на­дежного разграничения здоровых пожилых людей и больных СДАТ. Кроме того, Нейропсихологическое тестирование позволяет установить сохранные и на­рушенные звенья в когнитивной сфере, оценить ее изменения во времени, в том числе в зависимости от лечебных процедур, определить степень тяжести деменции и ее стадию. Лонгитюдинальные исследо­вания, проводимые с использованием этих методов, позволяют проследить нарушения познавательных процессов в их сочетаниях. Известно, что, как пра­вило, эти нарушения начинаются с расстройств па­мяти, речевой сферы и/или психомоторики и могут обнаруживаться в других видах деятельности по мере прогрессирования заболевания. В исследованиях, по­священных взаимосвязи мозга и поведения, Нейро­психологическое обследование помогает установить не только когнитивные нарушения, связанные с СДАТ, но и выявить связи между ними и их анато­мическими коррелятами, и тем самым прояснить понимание мозговой организации когнитивных функций В данной работе рассматриваются соответ­ствующие методы обследования и результаты, по­лученные в последних работах, касающихся пяти видов когнитивных процессов: памяти и научения, речи, зрительно-пространственных функций, пси­хомоторики и внимания. Обсуждаются также мето­дологические вопросы будущих исследований.

нейропсихологическая оценка. деменции позднего возраста

При сенильной деменции — синдроме постепенно­го и всеобъемлющего расстройства психики в пожи­лом возрасте — когнитивное снижение, затрагивающее многие функции и прогрессирующее во времени, при­водит к тяжелому расстройству способности индивида к независимому существованию, самообслуживанию и другим привычным видам повседневной деятельно­сти. Обычно это сопровождается эмоциональными, личностными и поведенческими изменениями. Демен-ция в позднем возрасте может явиться следствием более чем 70 различных медицинских факторов (R.Kmynan, 1986), но в основном она бывает связана с такими заболеваниями мозга, как болезнь Альцгеймера, муль-тиинфарктное (или другое цереброваскулярное) за­болевание, либо их сочетание. Реже в основе деменции лежат болезнь Паркинсона и другие, относительно ред­кие формы мозговой патологии, такие, как болезнь Крейцфельда—Якоба, корсаковский синдром и болезнь Пика.

Психологический журнал. 1998. № 2. Т. 19. С.27—34.

В целом, согласно данным литературы, от 3 до 4 миллионов престарелых американцев страдают деменцией; у 4—7% пожилых людей наблюдаются уме­ренные или тяжелые расстройства психики и прибли­зительно такое же количество имеет мягкие нарушения. Процент заболевших увеличивается с возрастом та­ким образом: тяжелая деменция встречается у \% лиц в возрасте от 65 до 74 лет, у 7% в возрасте от 75 до 84 лет и у 25% из тех, кому больше 85 лет (P.S.Cross, BJ.Gurland, 1986). Около 3 миллионов случаев состав­ляет сенильная деменция альцгеймеровского типа (D.A. Evans et a/., 1989). Экономическое и социальное бремя ухода за дементными больными огромно; в виде прямых и сопутствующих расходов в экономике США оно оценивается более чем в 80 миллиардов долларов в год.

Клиницисты и ученые США придерживаются в основном диагностических критериев «первичной дегенеративной деменции», содержащихся в диаг­ностическом и статистическом руководстве Амери­канской ассоциации психиатров (DSM—VI) или в руководстве для диагностики болезни Альцгеймера, разработанном общей рабочей группой при поддерж­ке общенациональной Ассоциации изучения болез­ни Альцгеймера и связанных с ней расстройств и Национального института неврологических, комму­никативных и постинсультных заболеваний (так на­зываемые критерии ADRDA—NINCDS) (G.McKhann et a/., 1984). Из этих двух диагностических систем только во вторую включено нейропсихологическое обследование когнитивных нарушений.

Количество исследований, использующих ней-ропсихологические тесты для работы с больными СДАТ, значительно возросло за последние 10—15 лет. Компьютерный литературный анализ журналов Аме­риканской медицинской и психологической ассоциа­ций, проведенный одним из авторов, показал 150% рост публикаций на эту тему по сравнению с 1989 годом. В настоящей статье приводится краткий обзор целей нейропсихологического исследования СДАТ: обследование пациентов в клинике и эксперимен­тальные работы, касающиеся когнитивной сферы.

клинические задачи

нейропсихологического обследования

Дата добавления: 2015-06-04