Внезапная сердечная смерть

Внезапная сердечная смерть (ВСС) определяется как смерть, которая развивается неожиданно, внезапно, в течение одного часа с момента появления признаков заболевания сердца у здоровых лиц, либо у пациентов с патологией сердца, не имевших до этого опасных для жизни симптомов. Согласно более общим эпидемиоло­гическим критериям ВСС рассматривается как смерть, наступившая в течение более длительного промежутка времени с момента появ­ления первых симптомов - в пределах 6 или даже 24 часов. При этом подчеркивается, что смерть должна наступать быстро и нео­жиданно на фоне стабильного состояния здоровья.

ВСС может наступать практически при любом заболевании сердца. Но чаще всего она наблюдается у пациентов с ИБС. В этом случае ВСС может рассматриваться как внезапная коронарная смерть (ВКС). Факторами, которые значительно увеличивают риск ВКС, являются:

• перенесенный инфаркт миокарда;

• наличие признаков ишемии миокарда при физической на­грузке;

• наличие проявлений сердечной недостаточности;

• нарушения ритма сердца высоких градаций;

• наличие ЭКГ-признаков гипертрофии левого желудочка.

У больных с ВКС при патологоанатомическом исследовании часто выявляются признаки атеросклеротического поражения коро­нарных артерий, нередко следы перенесенных ранее инфарктов миокарда, разрывы атеросклеротических бляшек с пристеночными тромбами. По данным литературы, частота острых некрозов мио­карда значительно колеблется (от 22 до 68%) и в ряде случаев су­щественных морфологических изменений в миокарде и коронарных артериях не выявляется.

Среди причин ВСС, помимо ИБС, важное значение имеют миокардиты, кардиомиопатии (особенно гипертрофические), ано­малии коронарных артерий, патология клапанного аппарата серд­ца, дегенеративно-дистрофические и фиброзные изменения миокар­да, наличие дополнительных путей проведения и синдром удлинен­ного Q-T.

У большинства лиц ВСС возникает в покое, во время сна или при минимальной физической активности, и только у 1/3 пациентов — во время физической работы.

Ретроспективный анализ клинической картины умерших вне­запно, а также лиц, выживших после ВСС, свидетельствует о том, что более чем у половины из них имело место появление новых или прогрессирование имевшихся симптомов сердечно-сосудистых забо­леваний. Это могли быть такие симптомы, как боли или диском­форт в грудной клетке, сердцебиение, одышка, а в ряде случаев -непреодолимая слабость или депрессия.

Как показали результаты холтеровского ЭКГ-мониторирова-ния, непосредственными причинами ВКС являются:

• фибрилляция желудочков;

• асистолия;

• электромеханическая диссоциация.

Наиболее частой клинической причиной ВКС является фиб­рилляция желудочков. Она встречается примерно в 80-85% случа­ев, у 15-20% лиц наблюдается брадиаритмия или асистолия. Разви­тию фибрилляции желудочков предшествуют разнообразные желу-дочковые нарушения ритма:

• желудочковая тахикардия с прямым переходом в фибрил-ляцию желудочков или через появление идиовентрикуляр-ного ритма (=60%);

• желудочковая тахикардия типа torsades de pointes (=10-15%);

• одиночные желудочковые экстрасистолы или короткие про­бежки желудочковой тахикардии (=5-10%).

Развитию фибрилляции желудочков в большинстве случаев предшествует ишемия миокарда с выраженной активацией симпати­ческой нервной системы и возрастанием в крови и тканях миокарда концентрации катехоламинов. При этом только 25% пациентов, реанимированных после ВКС, имеют признаки инфаркта миокар­да.

В результате выраженной и длительной ишемии миокарда у больных с инфарктом миокарда может развиваться электромеха­ническая диссоциация, характеризующаяся неэффективным сердеч­ным выбросом на фоне сохраняющихся адекватных комплексов ЭКГ. Главным механизмом развития электромеханической диссоци­ации является выраженное нарушение систолической и диастоличе-ской функции левого желудочка. Развитие ацидоза, уменьшение в миокарде АТФ и креатинфосфата, а также нарушение внутри­клеточного обмена Са"¹"*" имеют непосредственное отношение к воз­никновению электромеханической диссоциации. Электромеханиче­ская диссоциация чаще развивается при нижних инфарктах мио­карда, и ее развитию может предшествовать резкое увеличение па­расимпатического тонуса.

Резко выраженная гипоксия и значительные электролитные нарушения при исходно большой площади инфаркта миокарда мо­гут приводить к развитию ВКС вследствие первичной асистолии. Этому может способствовать предшествующий прием антиаритми­ческих препаратов.

В диагностике ВСС важное значение следует придавать мор­фологическим находкам, подтверждающим наличие коронарной или сердечной патологии. При этом должны быть исключены такие причины смерти, как инсульт, эмболия легочной артерии, патология печени, тяжелые инфекции и кровотечения.

Дата добавления: 2015-06-04