Принципы оказания неотложной и скорой догоспитальной помощи детям и подросткам

В практической деятельности педиатр нередко встречается с острыми заболеваниями, требующими проведения неотложного лечения, успех которого зависит, прежде всего, от своевременности и точности установления диагноза. Диагностика неотложных состо­яний на догоспитальном этапе — одна из наиболее важных и ответ­ственных задач практического врача. Высокий профессионализм врача в значительной мере определяет судьбу пациента с тяжёлыми расстройствами жизненно важных функций. Нередко на догоспи­тальном этапе причиной гибели пациента в угрожающем состоянии становятся вторичные расстройства функциональной природы, не квалифицируемые как несовместимые с жизнью. Например, у пострадавших с сочетанной нейротравмой причиной смерти может стать асфиксия при аспирации рвотных масс или регургита- ции содержимого желудка, при затекании крови, спинномозговой жидкости, слизи, а также при попадании инородных тел в просвет дыхательных путей. Причиной острых респираторных наруше­ний с обструкцией верхних дыхательных путей может оказаться западение корня языка или апноэ центрального происхождения. Остановку «пустого» сердца вследствие острой массивной крово- потери в настоящее время также нельзя считать фатальной неиз­бежностью. В данной ситуации в буквальном смысле спасает жизнь экстренный гемостаз в сочетании с высокой объёмной скоростью инфузии. При обширных, но явно не опасных для жизни ожогах причиной смерти могут стать рефлекторно связанные со сверх­сильным влиянием боли тяжёлые расстройства гемодинамики. При множественных травмах больные часто погибают от сочетан- ного влияния таких факторов, как боль, гипоксия и кровотечение, устранимых при условии современного медикаментозного лечения, иногда в сочетании с экстренным реанимационным пособием. При коматозных состояниях различного происхождения непосредствен­ной причиной смерти часто становится обтурация дыхательных путей, вызывающая острую дыхательную недостаточность. Даже такое беглое перечисление позволяет представить, насколько неис­черпаемы резервы для дальнейшего совершенствования догоспи­тальной неотложной помощи при угрожающих состояниях у детей.

Один и тот же синдром может быть обусловлен различными болезненными состояниями и выступает в одних случаях как основ-

ное заболевание, а в других случаях как осложнение длительно существовавшего патологического процесса. Для проведения дифференциальной диагностики необ­ходимо чётко ориентироваться во множестве симптомов как часто встречаемых, так и менее изученных нозологических форм. У врача-педиатра арсенал вра­чебных приёмов предельно ограничен и включает самые простые тесты: осмотр пострадавшего (поведение, состояние сознания, окраска кожи, характер дыхания, пульса), измерение уровня артериального дыхания. Даже обычное физическое обследование нередко затруднено из-за острого дефицита времени, неадекватного поведения больного, негативно настроенной семьи пострадавшего, как правило, утратившей чувство времени и при небольших сроках ожидания помощи. В таких условиях квалифицированное проведение обследования и проведение лечебных мероприятий на месте происшествия, помимо выдержки и такта, требуют от врача догоспитального этапа хорошей общеклинической подготовки, часто получаемой в ходе предшествующей работы в стационаре. Это создаёт возможность быстрой ориентации в симптомах угрожающих состояний, применения безукоризненных навыков по ликвидации критических расстройств жизнедеятельности.

Лечение угрожающих состояний у детей на догоспитальном этапе имеет свои специфические черты, характеризующие его как особый раздел здравоохранения. К ним относятся экстремальность, обусловленная тяжестью состояния больных, недостатком времени для их ведения, неблагоприятными условиями работы вра­чей (неприспособленные помещения, работа в транспорте, недостаток кадров и лечебных средств).

Если в работе врача любой другой специальности наряду с различными вари­антами оказания помощи допускается обоснованный вариант медицинского невмешательства, например воздержание от лечебных мер (иногда полезное для больного) и установление периодического контроля, то при неотложных состоя­ниях бездействие в большинстве случаев недопустимо и может быть губительным для пациента. Неотложная помощь потому и считается таковой, что её концепту­альной основой служит коррекция нарушенных функций. Однако это не должно приводить к «деятельной суете» вокруг больного: иногда перманентное монито- рирование с минимальной коррекцией — тоже действие. Обычно врач скорой и неотложной помощи должен принимать решения немедленно, и правильность решения проверяется в большинстве случаев ближайшим результатом (восста­новление дыхания, сердечной деятельности, сознания, восстановление диуреза, сужение зрачков и т.д.).

Точная и продуктивная ориентация в угрожающем состоянии больного воз­можна лишь при максимальной и разносторонней информации об основных функциях и органах. С другой стороны, при большом объёме и разносторонности информации и лечебных методов возможно противоречие, иногда существен­но затрудняющие диагностику и интенсивное лечение. Так, при респираторном дистресс-синдроме больному могут начать переливать белковые растворы, а не кристаллоиды, справедливо считая гипопротеинемию одной из причин этого син­дрома и тем самым можно вызвать усиление интерстициального отёка лёгких.

При критическом состоянии, требующем искусственной поддержки функций жизнедеятельности, поражение всех систем и органов происходит параллельно, что может быть выявлено методами функционального мониторинга. Учитывая анатомо-физиологические особенности детского организма, степень поражения различных органов и систем может также различаться, что в значительной мере зависит от исходного состояния ребёнка, функциональной способности органов и гораздо в меньшей степени от первичного повреждающего фактора. В связи с полиорганной недостаточностью объём помощи больным должен быть расширен­ным, а экстремальность ситуации на догоспитальном этапе нередко ограничивает возможность специалистов. Из этого противоречия вытекает следующая специфи­ческая черта медицинской помощи на догоспитальном этапе — важность монито­ринга при ведении больных, находящихся в критическом состоянии.

Настоятельная необходимость в мониторинге жизненно важных функций может быть обусловлена следующими причинами.

❖ Изменения функционального состояния органов могут быть столь быстрыми и множественными, что врач, какими бы обширными знаниями и практиче­скими навыками он ни обладал, не сможет контролировать быстро меняю­щуюся ситуацию. Эти изменения, учитывая критическое состояние больных, могут оказаться опасными и непоправимыми, если не замечены своевремен­но, когда помощь ещё могла бы быть достаточно эффективной.

❖ Абсолютная правильность выбора лечебных методов в экстремальной ситуа­ции догоспитального этапа не может быть гарантирована, и результаты интенсивного лечения в таких условиях не всегда предсказуемы, а следова­тельно, необходим немедленный и динамический контроль функциональных изменений, что может обеспечить только мониторинг.

Применяющиеся при неотложных состояниях методы диагностики и лечения чаще всего инвазивны. Вынужденная агрессивность применяемых методов может ещё больше утяжелить и без того крайне тяжёлое состояние больного, в связи с чем требуются дополнительные методы защиты жизненных функций. Инвазивность методов может привести к усугублению полиорганной недостаточности (так назы­ваемая ятрогенная форма). Если раньше под ятрогенией подразумевались непра­вильные действия врача или их неправильное истолкование больным, то прогресс современной медицины привёл к тому, что правильные медицинские действия также могут вызвать патологические реакции, требующие своевременного рас­познавания, устранения и профилактики.

Яркая черта экстренной помощи при угрожающих состояниях у детей — тесное слияние диагностического этапа с немедленным устранением опасных для жизни расстройств кровообращения и дыхания. Каким бы острым ни был дефицит вре­мени, необходимо всегда придерживаться строгой методической последователь­ности и стремиться к проведению определённого минимума диагностических исследований. Никакие отступления здесь недопустимы, поскольку они могут привести к диагностическим просчётам, с чем может быть связано и неправильное построение алгоритма неотложной помощи. В случае острой декомпенсированной дыхательной недостаточности ведущую роль обычно приобретают экстренное вос­становление проходимости дыхательных путей и на следующем этапе — обеспече­ние адекватного газообмена. Практически в тот же момент следует приступить к борьбе с опасными расстройствами кровообращения, как правило, связанными с кровотечением и острым снижением объёма циркулирующей крови (ОЦК) при геморрагическом шоке, травме либо с предельным угнетением сердечной деятель­ности на почве глубокой гипоксии.

Заключительный этап экстренной помощи включает меры по эффективному обезболиванию в его широком значении, т.е. аналгезию-анестезию, высококаче­ственную иммобилизацию, бережную укладку и последующее перекладывание и создание функционально-выгодного положения на носилках. Основными показа­ниями для анестезии в условиях догоспитальной медицинской помощи являются ожоги, изолированные или сочетанные травмы с шоком либо без него. Методы обезболивания на догоспитальном этапе должны отвечать следующим требова­ниям:

❖ техническая простота:

❖ хорошая управляемость;

о отсутствие влияния на клинические проявления внутриполостных поврежде­ний:

❖ минимальное угнетающее воздействие на кровообращение и дыхание.

Идеального средства, отвечающего перечисленным требованиям, нет, поэтому в каждой конкретной ситуации надо решать, что выгодно использовать: нарко­тические или ненаркотические анальгетики, местное или общее обезболивание. Наркотические анальгетики у детей на догоспитальном этапе как метод обез­боливания при первой помощи, по-видимому, имеют больше ограничений, чем показаний из-за способности повышать внутричерепное давление, уменьшать напряжение мышц передней брюшной стенки, угнетать дыхательный центр и кашлевой рефлекс. Эти препараты неприменимы при закрытой черепно-мозговой травме, подозрении на повреждение органов брюшной полости. Ненаркотические анальгетики оказывают положительное действие прежде всего при мышечных и суставных болях. Они менее эффективны при повреждениях костей, но их потен­цирование нейролептиками и антигистаминными средствами определяет возмож­ность их применения. Местная анестезия применяется только при травмах костно- суставного аппарата, непосредственно в области повреждения. Общую анестезию проводят при сочетанных травмах, обширных ожогах. С этой целью используются ингаляционные и неингаляционные анестетики.

Следует помнить, что условия расширения объёма лечебных мероприятий и их интенсивности в значительной степени ограничены при транспортировке больно­го как наземным, так и воздушным транспортом.

При первичном обследовании пациента в угрожающем состоянии для прин­ципиального определения признаков жизни необходима оценка состояния ЦНС, адекватности дыхания и состояния кровообращения.

Оценка состояния деятельности ЦНС основывается на выявлении расстройств бодрствования и сознания, определении реакции на болевой стимул, на состоянии мышечного тонуса и характера судорожного синдрома (преобладание клоническо- го или тонического компонента). У детей старше одного года определение степени утраты сознания трудностей не представляет. Ситуация осложняется при осмотре грудного ребёнка, особенно первых двух месяцев жизни. В этих случаях ориенти­рами для оценки сознания могут служить реакции сосредоточения на звуковые и зрительные раздражители. Если сознание утрачено, то необходимо обратить вни­мание на ширину зрачков и их реакцию на свет. Широкие, не реагирующие на свет зрачки, без тенденции к сужению — один из симптомов глубокого угнетения ЦНС. При судорогах учитывают их сочетание с расстройствами дыхания. Отсутствие мышечного тонуса и тонический компонент судорог чаще свидетельствуют о ство­ловых расстройствах.

На неадекватность дыхания указывают различные типы патологического дыха­ния, затруднение вдоха или выдоха в сочетании с бледно-цианотичной окраской кожи, раздувание крыльев носа, участие вспомогательной дыхательной мускула­туры.

При оценке состояния кровообращения ориентировочное представление о состоянии центральной гемодинамики даёт пальпация пульса (определение часто­ты, ритма, наполнения, проведения на периферию). Окраска кожи (бледность, рас­пространённость цианоза, мраморность, гипостазы) косвенно отражает состояние периферического кровотока. Если пульс на периферической артерии (локтевой или поверхностной височной) определяется, а степень дыхательных расстройств не требует реанимационных мероприятий, примерную оценку состояния крово­обращения подтверждают непосредственным измерением системного АД.

Беглый осмотр кожи позволяет получить достаточное количество данных о состоянии пациента. Бледность кожи возникает либо при анемии, либо при спаз­ме периферических сосудов, сопровождающем централизацию кровообращения. Частой причиной цианоза различной интенсивности могут быть дыхательная или сердечно-сосудистая недостаточность. Следует различать центральный и перифе­рический цианоз кожи. Для периферического цианоза (холодного цианоза) харак­терна насыщенная синюшная окраска ногтевых лож, губ, языка, мочек ушей, что определяется как акроцианоз. Центральный цианоз (тёплый) носит диффузный характер.

В случаях предельно очевидной критической ситуации достаточно одного взгляда на пациента для принятия необходимого решения о постановке плев­рального дренажа при напряжённом пневмотораксе или об интубации трахеи при глубоких нарушениях вентиляции лёгких. В таких обстоятельствах дальнейшее обследование больного проводят уже на фоне начатого лечения. В других, менее критических ситуациях удаётся поставить диагноз с помощью всех трёх источни­ков информации о больном, доступных врачу на догоспитальном этапе, а иногда и получить расширенные данные о состоянии пациента с помощью измерения АД и простейшего мониторинга ЭКГ и пульсоксиметрии. При ещё менее острых состоя­ниях диагностические и лечебные задачи на догоспитальном этапе могут быть расширены с целью определить, не ожидаются ли опасные для жизни осложнения во время транспортировки больного, когда он будет готов для дальнейшего следо­вания в соответствующий стационар, и какие данные, полученные на месте обсле­дования больного, должны быть зафиксированы в сопровождающих документах.

Неотложное лечение в значительной мере определяется оснащением врача, прибывшего к больному или пострадавшему либо оказывающего необходимую неотложную помощь, если пациент доставлен в поликлинику. Среди практических навыков, которыми врач неотложной и скорой помощи должен владеть в совер­шенстве, выделяют умение проведения реанимационных мероприятий. Важно оказать респираторную поддержку при сохранённой неадекватной или утраченной способности больного обеспечивать самостоятельное дыхание. Оптимальным считается умение врача выполнять срочную интубацию трахеи как способ поддер­жания проходимости дыхательных путей, защиты их от возможности аспирации желудочного содержимого и как доступ для проведения эффективной ИВЛ. Апноэ и терминальный тип дыхания — первые и наиболее чёткие показания к интуба­ции трахеи на догоспитальном этапе с переводом на ИВЛ. Однако этим далеко не ограничиваются показания к ИВЛ, выявление которых во многом зависит от опытности врача и его умения правильно оценить, с одной стороны, выражен­ность дыхательных нарушений, а с другой — риск самой интубации и возможность создания условий для методически правильного проведения ИВЛ. В большинстве случаев нельзя начинать транспортировку пострадавшего, если после заверше­ния комплекса срочных мер сохраняются выраженный цианоз или критическое тахипноэ, грубые нарушения ритма дыхания, чрезмерное участие в дыхательном акте вспомогательной мускулатуры. Перечисленные симптомы должны скло­нить врача к интубации трахеи, несмотря на то что она проводится в непростых условиях догоспитального этапа. Необходимо постоянно помнить об опасности регургитации в момент интубации, поэтому предварительно следует ввести назо- гастральный зонд. Два методических приёма способны эффективно предупредить регургитацию: готовность к немедленной аспирации из носоглотки вакуумным отсосом и приём Селлика (компрессия на перстневидный хрящ с целью обтурации просвета пищевода). По данным различных авторов, в интубации трахеи с ИВЛ остро нуждаются только 4% больных на догоспитальном этапе.

Экстренный гемостаз и устранение острой гиповолемии также относятся к мерам неотложной помощи. Сохраняющийся, тем более прогрессивно нарастаю­щий дефицит ОЦК способен привести за короткий срок к полной остановке кро­вообращения. Поэтому врач должен хорошо владеть способом постановки пери­ферических венозных катетеров (браунюля, флексюля). Установка центрального венозного катетера, учитывая опасности кавокатетеризации по любому варианту, может быть проведена только опытным специалистом и в предельно ограничен­ной ситуации, когда попытки использования других путей для проведения инфу- зионной или медикаментозной поддержки оказались безуспешными. Установка внутривенного катетера — одно из первых мероприятий при любом варианте неот­ложной помощи. Часто она предшествует или осуществляется одновременно со сбором анамнеза и проведением необходимых диагностических приёмов и служит технической основой для дальнейшего лечения.

Одним из принципов помощи на догоспитальном этапе считается стандарт действий врача. Соблюдение алгоритма делает поведение врача в условиях экс­тремальности критического состояния более рациональным и полным, заставляет заранее продумывать своё оснащение. Стандарт действий врача при угрожающем жизни состоянии пациента предусматривает умение выполнить то или иное меро­приятие в интересах оказания первой помощи, что требует знаний и предвари­тельной тренировки для проведения сердечно-лёгочной реанимации, интубации трахеи, искусственного дыхания и инфузионного лечения с пункцией и катетери­зацией периферических сосудов. Таким образом, стандарты действий при угро­жающих и критических состояниях расширяют возможности экстренной помощи и улучшают её результаты. Это не исключает индивидуального подхода при прове­дении неотложных лечебных мероприятий, но в основе лечебной тактики в такой ситуации все равно должен лежать стандарт, определяющий необходимость тех или иных действий.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Мюллер 3. Неотложная помощь. Справочник практического врача. — М.: МЕДпресс- Информ, 2005. - 454 с.

Селбст С.М., Кронен К. Секреты неотложной педиатрии. — М.: МЕДпресс-Информ, 2006. - 479 с.

Зильбер А.П. Этюды критической медицины. — М.: МЕДпресс-Информ, 2006. — 560 с.

Руководство по скорой медицинской помощи. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 782 с.

Угрожающие состояния у детей. Справочник. — СПб., 1999. — 215 с.

Дата добавления: 2015-06-04