Общие принципы ведения хронического больного

Оценка результатов профилактического осмотра

Врач-педиатр общей практики (участковый, дошкольного учреждения, школы) обобщает результаты всех этапов профилактического осмотра, включая допол­нительные консультации и обследования по показаниям, и даёт заключение по следующему алгоритму.

1.Оценка здоровья:

❖оценка физического развития;

о оценка полового развития;

о оценка нервно-психического развития;

о диагноз (при наличии дефиниций болезни, по классификатору МКБ-10)*;

❖комплексная оценка состояния здоровья (определение группы здоровья) и определение ребёнка в медико-социальную группу: I — здоровые, II — груп­па риска или внимания, III — пороки развития и хронические заболевания, ф. 30);

❖определение физкультурной группы.

2.Рекомендации:

•о режим;

❖питание;

❖физическое воспитание (виды закаливания, медицинская группа для занятий физкультурой в школе, допуск к занятиям спортом и др.);

❖задачи воспитания и обучения;

о допуск к трудовому обучению и врачебно-профессиональное заключение (для школьников средних и старших классов);

❖заключение о возможности профилактических прививок (или медицинских противопоказаниях);

лечебно-оздоровительные мероприятия;

о порядок и частота осмотров педиатра, врачей-специалистов (детям группы риска, с функциональными отклонениями, хроническими заболеваниями);

❖медико-психолого-педагогическое взаимодействие в организованном коллек­тиве;

❖рекомендации семье ребёнка.

* Функциональные диагнозы, так как вегетососудистая дистония, дискинезия ЖКТ, ЖВП, дис- панкреатизм, дисбактериоз, вторичная иммунологическая недостаточность, девиации развития и поведения и другие правомочны исключительно для детей групп риска (внимания).

Глава 3

Число хронически больных детей в разных странах достаточно стабильно и колеблется в пределах 12-17%: от 3,6% детей в возра­сте до 3 лет до 18% в позднем подростковом. В Москве 227 390 хро­нически больных детей и подростков, что составляет 15% общей численности этой возрастной группы.

Специальные медицинские проблемы ведения хронического больного существенно варьируют в зависимости от характера забо­левания и с той или иной степенью доказательности представлены в специальной методической литературе. Однако лечение ряда хро­нических заболеваний во многих случаях не приводит к полному выздоровлению и, таким образом, нацелено хотя бы на смягчение клинических проявлений болезни. Из этого вытекают особые тре­бования к построению взаимоотношений с таким ребёнком или подростком и его родственниками.

Выбор врачебной тактики по отношению к хронически больному ребёнку более всего актуален в первичном звене здравоохранения. Хроническая болезнь, особенно с частыми и длительными госпита­лизациями, нередко приводит к развитию синдрома госпитализма и социальной дезадаптации. Такие обстоятельства сказываются не только на ребёнке, но и на его семье. В этой ситуации именно леча­щий врач должен взять на себя ответственность и, оказывая помощь больному, быть инициатором междисциплинарного и межпрофес­сионального взаимодействия различных лечебных организаций, реабилитационных, санаторно-курортных центров, психологов, педагогов, социальных работников.

Необходимо тесное сотрудничество медицинских работников всех уровней, психологов, социальных служб. Психолог, как и лечащий врач, не должен оказывать помощь только «по вызову». Его работа призвана предварять экстремальное развитие психоло­гических проблем и конфликтов. Успех междисциплинарного взаи­модействия — в создании единой многофакторной общей картины болезни, включающей биологические, медицинские и психологиче­ские аспекты. Причём в основные детали этой картины необходимо посвящать больного и его семью, даже если для этого приходится преодолевать сопротивление и негативизм.

Разумеется, наличие у ребёнка хронического заболевания влияет на его чувства, затрагивает его личность и существенно меняет его

образ жизни (всё это касается и родителей ребёнка). Речь идёт в первую очередь о следующих факторах:

❖ у хронического больного происходит значительное снижение качества жизни;

❖ очень вероятно понижение самооценки;

❖ неизбежно возникает ограничение выбора привычек, увлечений, сужение горизонтов возможностей;

❖ относительно ограничено саморазвитие личности;

❖ резкое ограничение числа альтернативных вариантов выбора в той или иной жизненной ситуации;

❖ ощущение зависимости от медицинского персонала и медицинской жизнеобе­спечивающей техники;

❖ переживание неприятия и непонимания обществом, опасность социальной изоляции и депрессии;

❖ чувство конфронтации со смертью.

Родители хронически больного ребёнка сталкиваются со следующими пробле­мами:

❖ потеря надежды на полное выздоровление ребёнка;

о чувство зависимости от лечебного учреждения, персонала, аппаратуры;

❖ сложности при воспитании, передаче жизненного опыта, крушение надежд на реализацию в ребёнке стремлений, не достигнутых родителями;

❖ ограничение личных и профессиональных перспектив;

❖ снижение материальных возможностей семьи;

о повторные госпитализации ребёнка нарушают привычный порядок жизни и жизненные планы;

❖ ограничение личностных контактов;

❖ вероятно разное понимание супругами тяжести болезни и необходимости тех или иных вмешательств, неодинаковый груз ответственности, что провоциру­ет внутрисемейные конфликты;

❖ переживание конфронтации со смертью.

Родители и даже иногда ребёнок бывают неплохо осведомлены о лечении забо­левания, принципах поведения. Они критически воспринимают новые советы и рекомендации, настороженно относятся к появлению другого лечащего врача. Родителям и ребёнку (с определённого возраста) можно в доступной форме объ­яснить цели и задачи лечения, возможные его варианты и изменения. Однако ни в коем случае нельзя демонстрировать собственную неуверенность, сомнения или ссылаться на дискуссионные научные положения. Должен быть абсолютно исклю­чён «научный язык». Для преодоления настороженности и недоверия к новому куратору при первой встрече с ним и беседе должны участвовать заведующий отделением, консультант или старший коллега, которых хорошо знают родители и ребёнок.

Родителей необходимо осведомить, что сложившаяся ситуация касается не только их и больного ребёнка, но также его братьев и сестёр. Нередко у сибсов возникает ревность к больному. Дети оценивают любовь родителей не качествен­но, а количественно: по числу обращений, подарков, длительности контактов, поэтому они считают, что родители, уделяя больному больше внимания, сильнее его любят.

Очень внимательно следует воспринимать сообщения пациента о необычных ощущениях, реакциях на медикаменты, течение заболевания и т.д. Например, в ответ на жалобу о боли ни в коем случае нельзя отвечать в таком роде: «У Вас здесь не должно болеть». Если врач считает, что не должно болеть, а пациент говорит, что болит, значит, проблема всё-таки есть.

Все перечисленные проблемы усугубляются, когда хроническим больным ока­зывается подросток. Здесь требование правды всегда императивно. Стремление добиваться справедливости в этом возрасте — обострено. В то же время подрост­ки особенно неравнодушны к своей внешности и наличию телесных дефектов. С пациентами этой возрастной категории врачу бывает тем более сложно найти правильную тактику поведения, когда приходится очень деликатно сообщать им о невозможности радикальных улучшений ситуации и вместе с тем оставаться чест­ным, излагая проблемы.

Именно при работе с хронически больным пациентом наиболее остро встаёт проблема так называемого комплайнса. Комплайнс (в переводе с англ. — одобре­ние, согласие, податливость, соответствие) — взаимная кооперация врача, ребён­ка, родителей. Комплайнс предполагает, что врач не должен стремиться подчинить ребёнка и его родителей своей воле, а призван во взаимопонимании с ними решать их общую проблему. Нельзя списывать низкий уровень взаимопонимания на осо­бенности личности ребёнка, значительно большее влияние имеют социальные аспекты, поведение врача и характер лечения.

Комплайнсу, взаимному доверию и сотрудничеству врача и стороны пациента мешают следующие обстоятельства и качества участников кооперации.

• Врач. Спешка и формальность при беседах приводят к недостаточному дове­рию пациента и его окружения к врачу, непониманию медицинских манипу­ляций, неприятию терапии. Врач должен хорошо представлять и учитывать состояние пациента, чтобы предъявлять соответствующие этому состоянию требования. Необходимо искать компромиссы: ни один лечебный план не удаётся реализовать на все 100%. Непроизвольные ошибки пациента в выполнении назначений не свидетельствуют о нарушении комплайнса. Они не должны сопровождаться санкциями и нотациями. Наилучший путь вос­питания союзника — поддержка и похвала.

• Ребёнок. Ему, ещё более чем взрослому, не хватает знаний, чтобы оценить своё состояние. Вместе с тем он стремится к самостоятельности, он хочет и имеет право знать о своём положении. У ребёнка иногда возникают ложные представления о норме, его ожидания не соответствуют реальности. Ситуация усугубляется, если врач склонен беседовать с родственниками через «голову ребёнка», игнорируя тем самым своего маленького пациента как личность. Кроме того, ребёнок может испытывать страх перед возвратом симптоматики после прекращения лечения.

• Постоянное пребывание ребёнка в группе больных сверстников способно оказывать негативное влияние. Наблюдение за тяжелобольными, перенос их исходов болезни на себя нередко ведёт к резкому снижению комплайнса. Больному ребёнку необходимо побольше общаться со здоровыми сверстника­ми, дабы не оказаться изолированным от «мира здоровых людей».

• Родители. ГЪшеропека больного ребёнка провоцирует конфликт пациента и его близких с врачом, что снижает возможность взаимопонимания и сотруд­ничества.

Ни родители, ни тем более сам ребёнок не способны воспринять всю необхо­димую медицинскую информацию с одного раза. Для оптимального комплайнса нужны повторные беседы.

Когда говорят о создании доверительных отношений, о достижении комплайн­са, много надежд возлагают на психологов. Однако психологи не всё могут изме­нить в тех отношениях, которые уже установились.

Чем могут быть вызваны неудачи во взаимодействии педиатра и психолога?

• Неоправданные ожидания. От психолога ждут, что он снимет страх и сомне­ния пациента и его родных. Однако в действительности функция психолога не сводится к роли «волшебника», избавляющего от всех тревог и проблем и возвещающего больному о скором улучшении состояния. Нередко психо­лог выступает только как нейтральная сторона, беседа с которой способна уменьшить психологический груз семьи больного, он помогает по-иному взглянуть на возникший конфликт. Стремление психолога быстро повысить настроение ребёнка и его семьи, нарисовав «радужную перспективу», имело бы обратный эффект: люди с серьёзными проблемами воспринимают такое поведение как неадекватное, легкомысленное отношение к их проблемам. На самом деле задача психолога — помочь больному и его близким разобраться в сложившейся жизненной ситуации и психологических проблемах, которые она порождает. Психолог не призван решать за человека его проблемы. Он лишь помогает пациенту прояснить (для самого себя) эти проблемы, понять и принять их, что в конечном итоге повышает уверенность пациента в себе и даёт шанс преодолеть сложившиеся обстоятельства

• «Тайна исповеди у психолога». Конфликт в междисциплинарных отноше­ниях способен вызвать убеждение врача, что психолог должен передавать ему содержание доверительных бесед. Однако диалог с психологом будет действительно доверительным только при уверенности ребёнка и его роди­телей в полной конфиденциальности встреч. Таким образом, психолог может сообщить педиатру коллегиально лишь общее резюме, касающееся психоло­гических особенностей данного пациента и его семейного окружения, и поре­комендовать врачу ту или иную линию поведения при общении с ними.

• Своевременность консультации психолога. К сожалению, к психологу обращаются обычно на поздних этапах наблюдения и только тогда, когда возникает серьёзный конфликт. Однако психологическая помощь не сводится к решению конфликтов. Она нужна и там, где внешне никаких конфликтов нет. Кроме того, любой человек, узнавший о том, что ему придётся жить с непреодолимым недугом, остро нуждается в психологической помощи. И чем раньше она придёт, тем лучше.

• Императивность требования посетить психолога. Психолог не может работать с ребёнком (тем более с подростком) и его семьёй по требованию врача. Необходимо желание пациента и семьи. Психолог лишь предлагает профессиональную помощь, которую сторона пациента вольна принять или отклонить.

Нередко на консультацию к психологу направляют при наличии у пациента неясной симптоматики и отсутствии объективных признаков болезни. Врач таким образом пытается найти психогенетические причины болезни и отчасти пере­кладывает проблему на специалиста другой области. Случается, что даже после тщательного психологического обследования психолог не находит оснований для психогенного происхождения заболевания. Такое заключение психолога не гово­рит о его некомпетентности, и врач должен принять его как факт.

Следует учесть, что комплайнса, сотрудничества врача и пациента, не может быть там, где нет ясного понимания пациентом своей болезни и сознательного отношения к ней. Необходимо стремиться к когнитивному, а не эмоциональному восприятию ситуации пациентом. Чем осознаннее, рациональнее человек походит к оценке своего положения, тем спокойнее он воспринимает его, что увеличива­ет возможность выбора оптимальных решений. Однако врач должен знать, что человек, у которого серьёзный недуг был обнаружен недавно, вначале неизбежно переживает подобную новость очень эмоционально. И эти переживания — есте­ственный и необходимый процесс, позволяющий человеку в конце концов обрести душевное равновесие, подстроившись под изменившиеся обстоятельства своей жизни.

Вероятность развития дезадаптации, депрессии не напрямую коррелирует с тяжестью заболевания. Дезадаптация, потеря жизненных ориентиров, социаль­ная дезориентация, депрессия чаще развиваются у детей из невротизированных и неполных семей, семей, где низкое качество жизни сочетается с невысоким образовательным и культурным уровнем родителей. У таких детей, как правило, бывает небольшая масса тела и задержки развития.

До подросткового возраста депрессии у мальчиков и девочек встречаются оди­наково часто. В пубертатный период вероятность развития депрессии значительно выше у девочек.

Парадоксально, но факт: при некоторых тяжёлых хронических заболеваниях депрессия развивается сравнительно редко. Дети с онкологическими заболева­ниями, муковисцидозом и сахарным диабетом обычно довольно успешно адап­тируются к имеющимся обстоятельствам. Такой феномен объясняют непрерыв­ными личностными контактами больных _с врачебным персоналом, родителями и родственниками, интенсивностью лечения. Дети ощущают постоянную под­держку и заботу окружающих и благодаря этому чувствуют себя защищенными. Значительно чаще депрессию отмечают у _деТей с бронхиальной астмой (и тоже независимо от степени тяжести астмы, но _в тесной связи с качеством жизни всей семьи) и синдромом рецидивирующих болей в животе.

■¥ежтегоюг сггаохл^ерсг в олйье, геж реже возникают серьёзные психологические проблемы у хронически больных детей.

Дата добавления: 2015-06-04