Спленэктомия

Трансфузии тромбоцитов

Проведение трансфузии тромбоцитов показано в случае развития неврологиче­ской симптоматики, указывающей на возможность внутричерепных кровоизлия­ний, а также при проведении оперативных вмешательств у пациентов с глубокой тромбоцитопенией, резистентных к консервативному лечению. Хотя продол­жительность жизни кровяных пластинок невелика, трансфузии тромбоцитов могут оказать временный гемостатический эффект. При этом боязнь увеличения продолжительности ИТП вследствие риска сенсибилизации только теоретиче­ская. Трансфузии тромбоцитов применяют у пациентов с ИТП высокого риска с положительным клиническим эффектом. Переливание тромбоконцентрата осу­ществляют дробно по 1-2 дозы в час или по 6-8 доз каждые 4-6 ч до достижения клинико-гематологического ответа. Эффект трансфузии усиливают предваритель­ным введением ВВИГ.

В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения, наличия глубокой тромбоцитопении, геморрагического синдрома и угрозы развития опасных для жизни кровотечений, больным показано проведение спленэктомии. Вопрос об операции решают индивидуально при каждом случае.

Показания к спленэктомии:

• тяжёлая острая ИТП с наличием жизнеугрожающих кровотечений при отсут­ствии ответа на медикаментозное воздействие;

• длительность заболевания больше 12 мес, тромбоцитопения менее 10 000/мм³ и кровотечения в анамнезе;

• хроническая ИТП с признаками кровоточивости и постоянным уровнем тромбоцитов менее 30 000/мм³ при отсутствии ответа на лечение в течение нескольких лет.

У ведущих активный образ жизни, часто травмирующихся пациентов спленэк­томия может быть произведена ранее.

Вследствие риска развития после операции генерализованных инфекций, сплен- эктомию проводят только при наличии чётких показаний. Операция редко бывает необходима в течение 2 лет с момента постановки диагноза, так как тромбоци­топения хорошо переносится и легко контролируется благодаря применению ГК и ВВИГ. Спонтанное восстановление количества тромбоцитов может наступить через 4-5 лет, следовательно, необходим очень осторожный подход к выполнению операции. У детей с хронической ИТП случаи спонтанной ремиссии отмечают в 10-30% случаев через несколько месяцев или лет после постановки диагноза, у взрослых очень редко.

Подготовка к спленэктомии включает в себя назначение ГК, ВВИГ или анти- О-иммуноглобулина. ГК назначают в полной дозе за день до, в день операции и в течение нескольких дней после её проведения, так как большинство пациентов имеют надпочечниковую недостаточность вследствие предыдущего их примене­ния. При появлении активного кровотечения непосредственно перед операцией может потребоваться трансфузия тромбоцитов и эритромассы, а также введение метилпреднизолона (солюмедрола) в дозе 500 мг/м² в сутки. Перед плановой операцией обязательно ультразвуковое исследование органов брюшной полости для выявления дополнительных селезёнок (15% случаев), а в спорных случаях — радиоизотопное скенирование.

Полное и длительное восстановление количества тромбоцитов после сплен­эктомии бывает приблизительно у 50% пациентов. Хорошим прогностическим признаком считается ответ на приём ГК и ВВИГ до операции (эффективность спленэктомии в 80-90%), а также отсутствие антитромбоцитарных антител после её проведения. 25% детей, перенёсших спленэктомию, не достигают клинико- гематологического ответа и нуждаются в дальнейшем лечении.

Предпочтительно выполнение операции лапароскопическим методом (возмож­но у 90% пациентов) позволяет уменьшить объём оперативного вмешательства, уровень операционной кровопотери, обеспечить пациенту более быстрое возвра­щение к активной жизни и сократить сроки госпитализации. Послеоперационный рубец при этом имеет длину около 1 см и не вызывает дискомфорта.

Случаи смертельного исхода от бактериальных инфекций в позднем послеопе­рационном периоде, особенно у детей, перенесших спленэктомию до 5 лет, состав­ляет 1:300 больных в год. Большинство из них происходит в течение 2 лет после операции. К основным причинам относят пневмококковую и менингококковую инфекции, развивающиеся по типу молниеносного сепсиса с ДВС крови и крово­излияниями в надпочечники. Поэтому не позднее, чем за две недели до операции рекомендовано введение пневмококковой, менингококковой и вакцины против Haemophilus influenzae и длительный, не менее 2 лет, профилактический приём бен- зилпенициллина после спленэктомии. Некоторые авторы предлагают ограничить­ся введением бициллина-5* (бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаин) ежемесячно в течение 6 мес после операции.

Возможной альтернативой спленэктомии является эндоваскулярная окклюзия селезёнки, проведение которой возможно и у пациентов с глубокой тромбоци- топенией. Для достижения стойкого клинико-гематологического эффекта необ­ходимо поэтапное выключение 90-95% паренхимы органа. Иммунологическая реактивность организма после проведения эндоваскулярной окклюзии селезёнки сохраняется за счёт функционирования 2-5% селезёночной ткани, сохраняющих кровоснабжение за счёт коллатералей, что важно в педиатрической практике. Возможно использование проксимальной эндоваскулярной окклюзии селезёнки за несколько дней до спленэктомии с целью уменьшения риска операции.

Дата добавления: 2015-06-04