Реципиенты аутологичных трансплантаций

Х

V

Ч

Фебрилен

Z

Меропенем (имипенем/циласгаггин) ± ванкомицин ± амикаиин

Афебрилен

Фебрилен

Z

X

Продолжить начальную комбинацию, рассмотреть вопрос об огмене ванкомицина

48 ч

Афебрилен

Фебрилен

Фебрилен

ZZH

Продолжт ь комбинацию

Меропенем ± ванкомицин ± амикацин + каспофунгин (амбнзом)

Рис. 19-2. Алгоритм эмпирической антимикробной терапии при лихорадке неясной этиологии у реципиентов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. * Нестабильность: артериальная гипотензия, нарушения сознания, ознобы, тяжёлый мукозит, признаки фокальной инфекции.

трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у детей и подростков 455

ками системного воспалительного ответа, должны лечиться современными анти­биотиками широкого спектра, активными в отношении пневмококка, гемофилюса, клебсиеллы и синегнойной палочки, с последующей коррекцией в зависимости от ответа.

Излюбленной локализацией инфекций в промежуточном посттранспланта­ционном периоде являются лёгкие, что связано с поражением функции ресни­чек респираторного тракта, реактивацией эндогенных вирусов и контактом с банальными инфекционными агентами. Если лёгочная инфекция имеет очаговый характер, то её этиология чаще всего бактериальная или грибковая. В связи с этим инициальная терапия обычно состоит из антибиотиков широкого спектра. Однако зачастую в этой стадии лёгочное поражение имеет диффузный интерстициальный характер вирусной природы. Среди этиологических агентов доминирует ЦМВ, значительно реже выделяют аденовирус, респираторно-синтициальный вирус, вирусы парагриппа и гриппа. Если инфекционный агент не обнаружен, то такие случаи относят к «идиопатическим» интерстициальным пневмонитам. Ранее ЦМВ-пневмонию относили к доминирующим факторам смертности в промежу­точную посттрансплантационную фазу. До 15-20% всей посттрансплантационной летальности было или непосредственно обусловлено ЦМВ-пневмонией, или тесно связано с ней. В настоящее время и частота ЦМВ-пневмонии, и смертность от этого осложнения значительно снизились. У детей риск ЦМВ-пневмонии в целом существенно ниже, чем у взрослых. Наилучшей мерой контроля ЦМВ-инфекции на сегодняшний день считают мониторинг виремии и упреждение заболевания. Выявление виремии в доклинической фазе позволяет начать эффективное лече­ние ганцикловиром и предупредить развития тяжёлых висцеральных поражений. Симптомы развившейся ЦМВ — одышка, сухой кашель, лихорадка и прогрессирую­щая гипоксемия. Рентгенологическая картина — интерстициальное поражение, не имеющее существенных отличий от других интерстициальных пневмоний. Диагноз ЦМВ-пневмонии подтверждают обнаружением либо характерных включений ЦМВ в клетках, полученных из лёгких при бронхо-альвеолярном лаваже, либо цито- мегаловирусной ДНК в лаважной жидкости больного. Лечение ЦМВ-пневмонии очень затруднительно, наилучший на сегодня метод — ганцикловир и высокие дозы иммуноглобулина антицитомегаловирусный (1 г/кг через день 3 раза, далее по 500 мг/кг 1 раз в неделю) позволяют вылечить только 50% больных.

Другой частой причиной интерстициальной пневмонии с высокой летальностью в прошлом была Pneumocystis carinii. Профилактическое применение триметопри- ма/сульфаметоксазола против данного возбудителя в высшей степени эффектив­но. Практически все случаи развития пневмоцистоза связаны с перерывом в про­филактике длительностью более двух недель. В лечении развившейся пневмонии препаратом выбора служит триметоприм/сульфаметоксазол внутривенно в дозе 75-100 мг/кг по сульфаметоксазолу на 21 день. Для улучшения диффузии кис­лорода очень важно предотвратить задержку жидкости, кроме того, возможно, что назначение ГК уменьшает интерстициальный воспалительный компонент и улучшает оксигенацию.

Инфекционное интерстициальное лёгочное поражение может быть вызвано и вну­триклеточными микроорганизмами — микобактериями, легионеллой, микоплазмой и хламидией, профилактику которых обычно не проводят после ТГСК. Установить этиологический диагноз в таких случаях можно только при исследовании лаважной жидкости микробиологическими и молекулярно-биологическими методами.

Другие инфекционные поражения, часто возникающие в промежуточный пост­трансплантационный период, включают синуситы (бактериальной или грибковой этиологии), кожные инфекции или катетерный сепсис.

Пациенты, достигшие поздней посттрансплантационной фазы (после сото­го дня) без экстенсивной хронической РТПХ, сравнительно редко страдают от серьезных инфекций. Пациенты же, получающие иммуносупрессивное лечение РТПХ, остаются подвержены высокому риску тяжёлых инфекций, в основном бактериальной и грибковой этиологии.

Из вирусных инфекций на этом этапе чаще возникает реактивация вируса Varicella zoster. Профилактика ацикловиром снижает частоту реактивации Varicella zoster до 180-го дня, однако в более поздних стадиях его влияние не отличается от эффекта плацебо. Несмотря на то, что zoster-инфекция зачастую ограничена одним или несколькими дерматомами, она может диссеминировать и вызвать тяжёлые висцеральные поражения (гепатиты, пневмонии, энцефалиты). Во всех случаях zoster-инфекции в первые 7 дней рекомендуют применять ацикловир внутривенно (500 мг/м² каждые 8 ч), и только если инфекция остаётся ограниченной дермато­мами можно перейти на пероральное назначение ацикловира (500 мг/м² 5 раз в день) или валацикловира (1000 мг/м² 3 раза в день).

Подходы к профилактике и лечению инфекций в перитрансплантационную фазу совпадают у реципиентов аллогенных и аутологичных трансплантаций, поскольку иммуносупрессивный и миелоаблативный потенциал режимов конди­ционирования идентичен. Однако отсутствие посттрансплантационной иммуносу­прессии существенно снижает инфекционные риски после выхода из агранулоци- тоза. В связи с этим после восстановления числа гранулоцитов профилактическое назначение флуконазола не рекомендовано. Профилактику пневмоцистоза и реактивации HSV и Varicella zoster проводят ацикловиром (зовираксом*) до дня (+90), если основное заболевание (например, болезнь Ходжкина) не требует более длительного приёма препарата. Профилактика пневмококковой и гемофилюсной инфекции не отличается от таковой у реципиентов алло-ТГСК, хотя функция селе­зёнки может страдать меньше, чем при аллогенных трансплантациях.

Дата добавления: 2015-06-04