Лечение и профилактика инфекций у реципиентов

Интенсивная миело- и иммуноаблативная терапия, применяемая для подготов­ки реципиента к трансплантации, РТПХ и интенсивная медикаментозная имму- носупрессия повреждают практически все естественные факторы антимикробной защиты: физическую целостность кожи и слизистых, функцию и количество ней­трофилов и макрофагов, функцию Т- и В-лимфоцитов, опсонизирующую функцию селезёнки и другие. Вследствие этого больные подвержены широкому спектру оппортунистических инфекций. По существу реципиенты ТГСК страдают от тяжё­лого комбинированного иммунодефицита. Риск развития тех или иных инфекций распределён неравномерно в течение посттрансплантационного периода и зависит от скорости восстановления уровня нейтрофилов, развития РТПХ и успешности её лечения (рис. 19-1).

Существует несколько постулатов, определяющих принципы лечения инфекций у реципиентов ТГСК.

Фактор риска РТПХ Гипоспленизм Дефицит lgG2	Пневмококк, Н. influenze
Дисфункция Т-лимфоцитов и макрофагов	Аспергиллёз*
Пневмоцистоз
Т-клеточный	Токсоплазмоз
дефицит	ЦМВ
	VZV
	. Adeno, ВК.
	^с R5V ^э
Нейтропения Мукозит	Грамотрицательные и грамположительныб бактерии, Candida,HSV С-------------- э
	0 2 4 6 8 10 12	14 Недели

Рис. 19-1. Факторы риска и сроки развития инфекций после аллогенной трансплантации гемопоэ­тических стволовых клеток. * К предрасполагающим факторам развития инвазивного аспергиллёза также относятся предшествующая бронхолёгочная колонизация и дисфункция ресничек бронхиаль­ного эпителия.

• Все инфекции, возникающие у скомпрометированных иммунологически больных, потенциально смертельны и имеют склонность к фульминантному течению.

• Возникновение любой, даже самой тяжёлой, инфекции после ТГСК может иметь скудные локальные клинические симптомы и маскироваться призна­ками токсичности высокодозной химиотерапии. Самое типичное проявление инфекции — лихорадка неясного генеза.

• Эмпирическое лечение инфекции должно быть начато немедленно по воз­никновении подозрения на неё. Коррекцию терапии проводят в соответствии с клиническим и, при доступности соответствующих данных, микробиологи­ческим ответом.

• Очень важно установить точный этиологический диагноз. В связи с этим макси­мум диагностических мероприятий должен быть выполнен в кратчайшие сроки.

• Критическим является восстановление нарушенных факторов защиты.

Медикаментозное предупреждение бактериальных инфекций после ТГСК —

чрезвычайно сложная задача, единых подходов к которой нет. Мнения о целесо­образности проведения так называемой селективной деконтаминации значитель­но разнятся, хотя в большинстве центров все же прибегают к профилактическому применению фторхинолонов в перитрансплантационный период.

В отличие от антибактериальной профилактики необходимость предупреж­дения грибковых инфекций очевидна. Практически все реципиенты ТГСК в настоящее время получают длительную профилактику флуконазолом, применение которого улучшает выживаемость после алло-ТГСК. Необходимая длительность приёма флуконазола неизвестна, однако показано, что его продлённое примене­ние увеличивает выживаемость больных. Если у больного до трансплантации был инвазивный лёгочный аспергиллёз, то назначают вориконазол на весь период нейтропении и лечения ГК. Помимо противогрибковой и антибактериальной про­филактики все реципиенты ТГСК должны получать профилактику пневмоцистной пневмонии триметоприм/сульфаметоксазолом в дозе 20-30 мг/кг в сутки по суль- фаметоксазолу 3 дня в неделю до трансплантации и начиная с 21-го дня после неё вплоть до окончания посттрансплантационной иммуносупрессии. Эффективность такой профилактики приближается к 100%.

Профилактика вирусных инфекций чаще всего сводится к внутривенному назначению ацикловира в дозе 250 мг/м² 3 раза в сутки начиная со дня (-7) и заканчивая днём, когда препарат можно принимать через рот. Далее приём ацикловира (или валацикловира) внутрь продолжается минимум до срока 180 дней после трансплантации. Профилактическое применение ганцикловира или фоскарнета способно предотвратить раннюю реактивацию ЦМВ и ранние ЦМВ-ассоциированные синдромы, поэтому в некоторых центрах эти препараты применяют для лечения больных высокого риска (например, серопозитивных реципиентов Т-деплетированного костного мозга). Однако потенциальная миело- токсичность первого средства и нефротоксичность второго ограничивают их при­менение. Не менее серьёзную опасность представляет увеличение частоты поздних ЦМВ-пневмоний в связи с замедлением становления анти-ЦМВ иммунитета.

Несмотря на многоплановые и дорогие профилактические мероприятия, инфек­ции остаются серьёзной проблемой раннего посттрансплантационного периода. Поражение слизистых и абсолютный агранулоцитоз предрасполагают к развитию фульминантных бактериемий, которые в группе реципиентов ТГСК встречаются гораздо чаще, чем в других группах пациентов.

К типичным возбудителям, высеваемым из крови реципиентов ТГСК, относят коагулазоотрицательные стафилококки, зеленящие стрептококки, грамотрица- тельные бактерии (Е. coli, К. pneumoniae, Ps. aeruginosa) и грибы рода Candida.

Первый же эпизод лихорадки у больного после ТГСК служит показанием к немедленному началу агрессивной эмпирической антибактериальной терапии.

Выбор первоначального алгоритма лечения зависит от тяжести состояния боль­ного, проводимых профилактических мероприятий, проявления признаков септи­ческого шока, клинической нестабильности и каких-либо локальных симптомов. Кроме того, интенсивность режима кондиционирования и наличие поражений полости рта и ЖКТ также влияют на выбор стартовой терапии. Базовыми пре­паратами инициального режима являются бета-лактамы широкого спектра с антисинегнойной активностью (цефепим, пиперациллин/тазобактам, меропенем, цефтазидим). В зависимости от клинической картины бета-лактам комбинируют с амикацином и/или ванкомицином.

Время ожидания до постановки вопроса о коррекции алгоритма лечения состав­ляет 72 ч в случае отсутствия ухудшения состояния пациента. При сохранении лихорадки в течение этого периода, обычно производят смену бета-лактама и назначение эмпирической антимикотической терапии. Оптимальным препаратом для противогрибкового лечения у реципиентов аллогенной ТГСК, которым необ­ходимо совместное применение противогрибковых препаратов и нефротоксично- го циклоспорина, является каспофунгин. В случае аутологичной трансплантации в качестве препарата выбора по-прежнему используют амфотерицин В вследствие его дешевизны (рис. 19-2).

Стабилен

Карбанснем •+ амикашш + ванкомнции

72 ч

X

Как правило, больные выписываются из отделения трансплантации в течение 5- 7-й недели после ТГСК. В этот период особую опасность для больных, попав­ших из стерильного окружения в нестерильное, представляют плесневые грибы, респираторные вирусы и капсулообразующие бактерии. При развитии умеренной и тяжёлой РТПХ необходима комбинированная иммуносупрессивная терапия, поэтому большинство серьёзных инфекций, наблюдаемых в этой фазе, возникают именно у пациентов с РТПХ. Все инфекции, особенно сопровождаемые призна-

T > 38,0 °С

Нестабилен¹

I (ефтазидим (цефепим, пиперациллин/тазобактам) + ванкомицин

Дата добавления: 2015-06-04