Гем0трансфузи0нн0е лечение при острой кр0в0п0тере

Острая кровопотеря у детей чаще всего обусловлена травмой, наследственными или приобретёнными нарушениями гемостаза, осложнениями болезней сосудов, внутренними кровотечениями (разрыв аневризмы, перфорация язвы, расширение вен пищевода). Острая кровопотеря/геморрагический шок клинически прояв­ляются также как острый гемолиз и/или инфекционный токсикоз/дегидрата- ция. Начальные признаки острой кровопотери и угрожающего шока, такие как бледность, холодный пот, беспокойство, учащённый пульс и дыхание, бывают слабо выражены и нередко врачи не замечают их. К моменту появления очевид­ных клинических симптомов кровопотери и сердечно-лёгочной недостаточности (тахикардия или брадикардия, ступор, гипотония, слабый пульс, похолодание конечностей и др.) ребёнок уже теряет 20-25% ОЦК. Гемотрансфузионная такти­ка при острой кровопотере основана на коррекции известных звеньев патогенеза кровопотери: изменений ОЦК и нарушений центральной гемодинамики (сниже­ние ОЦК, общего периферического сопротивления, нарушения функции сердца, падение АД, нарушение центральной гемодинамики и дыхания), микроциркуля­ции (снижение скорости кровотока, повышение вязкости, шунтирование крово­тока, ухудшение газообмена, секвестрация и депонирование крови, нарушение циркуляции в лёгких, печени, почках) и транскапиллярного обмена (изменение гидродинамического и онкотического давления в капиллярах, нарушение ультра­фильтрации и реабсорбции, гипоксия тканей). В гемотрансфузионной тактике необходимо учитывать и защитно-приспособительные (компесаторные) реакции организма при потере 10-15% ОЦК: вазоконстрикция, перераспределение крови, аутогемодилюция, увеличение ударного и минутного объёма сердца, повышение АД и т.д. В этой связи принципиальное правило ведения острой кровопотери гла­сит: гемотрансфузию крови или эритроцитов необходимо проводить только при восстановлении ОЦК кристаллоидами и/или коллоидами.

Правила трансфузий эритроцитов при острой кровопотере и/или гемолизе

• Клинические проявления недостаточности возникают при потере 25% и более

ОЦК (гиповолемия, артериальная гипотензия, нарушение центральной гемо­динамики, микроциркуляции, сердечно-сосудистая недостаточность).

• I этап — гемодилюция (восполнение ОЦК кристаллоидами и/или коллоида­ми; 30-40 мл/кг).

• II этап — трансфузия эритроцитов из расчёта 15-20 мл/кг.

• При потере ОЦК более 30-40% возможны трансфузии эритроцитарной массы и кровезаменителей одновременно.

• При потере ОЦК менее 10% и/или отсутствии клинических признаков гипо- волемии гемотрансфузии не показаны.

гем0трансфузи0нн0е лечение хронических анемий

При хронической постгеморрагический анемии, хроническом гемолизе или анемии, связанной с нарушенным кровообразованием, в тактике гемотрансфузи- онного лечения необходимо учитывать тот факт, что в отличие от взрослых дети более толерантны к анемии из-за большего сердечно-лёгочного резерва и отсут­ствия коронарных заболеваний. Организм ребёнка быстро компенсирует потерю кислородтранспортной способности из-за дефицита эритроцитов посредством смещения кривой диссоциации кислорода вправо и снижения сродства к кисло­роду. Увеличения сердечного выброса не происходит, пока концентрация гемо­глобина не станет ниже 70 г/л. Важно иметь ввиду два основных правила ведения больных: необходимо ориентироваться не на гематологические, а на клинические показатели (наличие или отсутствие сердечно-сосудистых и/или дыхательных симптомов, нарушений со стороны ЦНС) и медленно вводить эритроциты при уровне НЬ<50 г/л.

Возможен проспективный расчёт требуемой общей дозы эритроцитов: 1 см³ кле­ток/кг увеличивает гематокрит на 1%. Особенности эритроцитотерапии новорож­дённых изложены ниже.

Показания к трансфузиям эритроцитов при хронической анемии

• Гемоглобин 70-80 г/л (Ht 0,25-0,3):

❖ трансфузии проводят при нестабильности сердечно-сосудистой системы и/или продолжающемся кровотечении;

о доза составляет 10 см³/кг в течение 3-4 ч.

• Гемоглобин менее 50 г/л (Ht 0,2)

❖ скорость трансфузии уменьшают до 3-5 см³/кг в течение 3-4 ч, тщательно мониторируют жизненно-важные функции;

❖ повторные трансфузии проводят через 12-24 ч.

При введении 1 см³ клеток/кг гематокрит увеличивается на 1%.

тр0мб0цит0терапия тромбоцитопенического синдрома

Трансфузии концентратов тромбоцитов имеют большое значение преимуще­ственно в детской гематологии/онкологии. Показания к заместительному лече­нию тромбоцитами — тромбоцитопении/тромбоцитопатии, сопровождаемые кровоточивостью, и депрессии кроветворения, вызванные заболеваниями или миелотоксическим действием химиопрепаратов. Показания к трансфузиям тром­боцитов представлены ниже. При соматических заболеваниях, острых состояни­ях, реанимации и интенсивной терапии детей и подростков в настоящее время тромбоциты практически не используют. Назначение тромбоцитов при тромбо- геморрагическом синдроме исключено. Показания к использованию тромбоцитов в неонатальный период подробно изложены ниже.

Показания к трансфузиям и расчёт дозы тромбоцитов в детской гемато­логии /онкологии

• Количество тромбоцитов менее 15-20х10³ в 1 мкл при высокодозовой поли­химиотерапии.

• Количество тромбоцитов менее 30-50х10³ в 1 мкл при кровотечении или кро- воизлияних в слизистые/ при операциях.

• Количество тромбоцитов менее 100 ООО при наличии кровоизлияния в мозг.

• Одна доза тромбоцитов от 5хЮ¹⁰ до lxlO¹¹ клеток или 4 дозы на 1 м² тела.

• Доза тромбоцитов при аферезе — 4-6х10⁶ клеток или одна доза (расчёт для введения: одна доза на 10 мг или одна доза при аферезе).

• Формула расчёта прироста тромбоцитов;

Прирост тромбоцитов =[5,5x1010 (число доз)х0,5]: (общий объем кровихЮ).

Одна доза тромбоцитов повышает уровень на 10-12x10* в 1 мкл.

трансфузии концентратов лейкоцитов

Обсуждение целесообразности лечебного применения концентратов лейко­цитов, основная эффективная часть которых — нейтрофильные лейкоциты, в педиатрической практике ограничено в связи с недостаточностью лечебного эффекта, высокой стоимостью компонента, техническими трудностями получе­ния больших доз концентрата (2-Зх10⁹/кг), выраженными побочными эффекта­ми и опасностью передачи трансмиссивных инфекций. У онкогематологических больных с тяжёлой нейтропенией (менее 0,5x10⁹/л) и документированной бакте­риальной инфекцией, не поддающейся антибактериальному лечению, возможно использование лейкоконцентрата 2,0-5,ОхЮ^{8 10} с интервалом 24 ч; концентрат необходимо вводить не позднее 6-12 ч после заготовки. Для концентрата суще­ствуют требования по совместимости донора и реципиента по системам АВО и Rh. Для этой категории больных может быть использован концентрат лейкоцитов, полученных при лейкоферезе у больных ХМЛ в хронической фазе заболевания. Возможности использования концентрата при неонатальном сепсисе приведены ниже.

трансфузии свежезамороженной плазмы

В связи со сложившейся в нашей стране ситуацией, связанной с недостатком официальных препаратов плазмы и/или их генно-инженерных аналогов, показа­ния к использованию СЗП искусственно расширены без достаточных к тому осно­ваний. Универсальных общепринятых доказательных показаний к использованию СЗП в лечебной педиатрической практике немного, по существу они ограничены лечением наследственных коагулопатий (в условиях дефицита/отсутствия кон­центратов свёртывания), ДВС (коагулопатия потребления) и геморрагической болезни новорождённых, особенно, недоношенных детей (замещение PIVKA- белков, кофактор которых — витамин К).

Британский Комитет по стандартизации службы крови предложил обоснован­ные рекомендации для использования СЗП в педиатрии:

• документированный изолированный дефицит факторов свертывания (II, V, VII, VIII, IX, X, XI и XIII) или ингибиторов (AT-III, протеины С и S, С1-эстераза) при отсутствии специфического препарата;

• дефицит витамина К;

• острый ДВС-синдром;

• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошкович);

• сепсис (включая сепсис новорождённых);

• тяжёлое поражение печени;

• совместно с эритроцитарной массой больным, которым необходимы экстра­корпоральное кровообращение или заместительные обменные трансфузии при гемолитической болезни новорождённых («модифицированная кровь»).

Для лечения большинства заболеваний рекомендована стандартная доза СЗП — 10-15 мл/кг массы пациента. В тех случаях, когда после первой трансфузии про- тромбиновое время больше 18 с или активированное тромбопластиновое время больше 60 с может быть необходима дополнительная трансфузия с постоянным клиническим контролем динамики кровотечения.

Дата добавления: 2015-06-04