Альтернативы переливаниям нейтрофилов

Руководство к переливанию гранулоцитов

Новорождённые обычно очень чувствительны к тяжёлым бактериальным инфекциям, что связано с дефектами в системе защиты, способствующими раз­витию инфекционного процесса. Полиморфноядерные нейтрофилы, выделенные из крови новорождённых, обладают качественными и количественными анома­лиями, которые обусловливают повышенную заболеваемость и смертность от бактериальных инфекций. Учитывая вышеизложенные аномалии количества и функционирования нейтрофилов у новорождённых, трансфузии гранулоцитарной массы используют для лечения неонатального сепсиса независимо от наличия ней­тропении. Новорождённые с признаками фульминантного сепсиса, относительной нейтропенией (количество нейтрофилов менее 3,0х10⁹/л в течение первой недели жизни или менее 1,0х10⁹/л в последующем) и резко сниженным пулом хранения в костном мозге (количество постмитотических гранулоцитов менее 10% от всех ядерных клеток костного мозга) имеют высокий риск летального исхода при лече­нии только антибактериальными препаратами. Существующие представления на этот счёт изложены выше.

Идеальный концентрат нейтрофилов для переливания новорождённому: коли­чество клеток в пределах 1-2х10⁹/кг на одну инфузию, объём 10-15 мл/кг; донор должен быть серонегативен к ЦМВ и другим признанным вирусам, а также необ­ходима совместимость по группам крови. Идеально проведение у-облучения кле­точных продуктов крови, предназначенных для новорождённых. Гранулоциты не следует долго хранить, переливание проводят в пределах нескольких часов после получения. До тех пор, пока не будет получена дополнительная информация, единственным продуктом, показавшим свою эффективность, должен быть концен­трат, полученный путём автоматического лейкафереза.

Не все неонатологи назначают переливания гранулоцитов. Их точная роль не установлена с помощью контролированных клинических исследований. Более того, приготовление концентрата гранулоцитов сложное и дорогое, а процесс сбора и переливания нейтрофилов новорождённым представляет риск для ребёнка и донора. В связи с этим предлагают альтернативные виды лечения. К сожалению, их эффективность сегодня достаточно спорная, степень риска определена только приблизительно, необходимы широкомасштабные дорогостоящие исследова­ния, прежде чем их можно рекомендовать для широкой практики. Предложены два направления — применение иммуноглобулина для внутривенного введения (ВВИГ) и миелоидных цитокинов или ростовых факторов.

Использование ВВИГ для предотвращения или лечения неонатального сепсиса многообещающее, так как может позволить скорригировать аномалии гумораль­ного иммунитета и функции нейтрофилов. Показано, что ВВИГ обладает преиму­ществами, особенно в случае совместного применения с антибиотиками, при лечении экспериментальных инфекций, вызванных широким спектром микро­организмов. Ожидаемое повышение опсонизирующей активности наблюдали при инфузии ВВИГ, при этом также улучшались показатели кинетики нейтрофилов. Не были отмечены ни нейтропения, ни истощение запасного пула, а нейтрофилы высвобождались из костного мозга и быстро аккумулировались в очагах воспале­ния. И, хотя клинические испытания у детей имеют противоречивые результаты, ВВИГ помогает предотвращать и лечить инфекции. Дозы ВВИГ для новорождён­ных и недоношенных детей отрабатывают, средние дозы составляют 0,3-0,5 г/кг массы тела.

Терапия миелоидными цитокинами может быть полезна с целью предот­вращения или лечения неонатального сепсиса в будущем. Большое количество цитокинов (растворимых молекул), включая ростовые факторы и интерлейкины, продуцируемые широким спектром клеток, регулируют образование клеток крови (то есть гемопоэз) и их активность. Цитокин, в первую очередь ответственный за образование и активацию нейтрофилов, — Г-КСФ. В исследованиях его у новорождённых получены противоречивые результаты, авторы обнаружили сни­женный или равный уровень Г-КСФ по сравнению со взрослыми. Несмотря на чрезвычайно вариабельные результаты, уровень Г-КСФ обычно несколько ниже у недоношенных детей по сравнению с доношенными. При этом способность лей­коцитов новорождённого к увеличению образования Г-КСФ в ответ на различные стимулы снижена у недоношенных детей. Уровень Г-КСФ в плазме, по сообщени­ям ряда авторов, значительно выше у детей с инфекционными процессами, но при этом многие исследователи отмечают снижение экспрессии мРНК и белка Г-КСФ в лейкоцитах новорождённых. Это наиболее выражено, когда осуществляют попыт­ки увеличить образование цитокина путем активации клетки. Похожие результаты получены по образованию ГМ-КСФ в лейкоцитах новорождённых.

При клинических испытаниях назначение рекомбинантных Г-КСФ и ГМ-КСФ новорождённым с тяжёлыми инфекциями приносит значительные преимущества. Комбинированное лечение Г-КСФ и фактором роста стволовых клеток или интер- лейкином 6 было эффективнее, чем терапия только с использованием Г-КСФ. Улучшение излечения от инфекции и уровня выживаемости сопровождала коррек­ция нейтропении и аномальной кинетики нейтрофилов.

Дата добавления: 2015-06-04