Трансфузи0нн0е лечение в неонатологии руководство к переливанию эритроцитарной массы

Новорождённые, особенно глубоконедоношенные, — группа пациентов, кото­рым наиболее часто осуществляют трансфузии. Всего несколько лет назад 80% недоношенных детей с весом при рождении менее 1,5 кг проводили множествен­ные переливания эритроцитарной массы, а у многих из них суммарный объём перелитой массы превышал собственный объём крови при рождении. Меньше детей получали другие компоненты крови, такие как СЗП, криопреципитат, кон­центраты тромбоцитов и гранулоцитов (нейтрофилов).

Среднее количество трансфузий на одного ребёнка (вес при рождении менее 1,5 кг) снизилось с 7,0 в 1982 г. до 5,0 в 1989 г. и 2,7 в 1993 г. (р <0,001). Процент недоношенных детей (вес при рождении 1,0-1,5 кг), которым не проводили транс­фузий, увеличился с 17% в 1982 г. до 32% в 1989 г. и 64% в 1993 г. Напротив, для 100% глубоконедоношенных детей (вес при рождении менее 1,0 кг) были необхо­димы переливания эритроцитарной массы независимо от времени исследования. Особое значение имеет эффективное ведение пациентов с ранней анемией недо­ношенных, поскольку 70% трансфузий осуществляют в течение первого месяца жизни. Продолжающееся улучшение выживаемости глубоконедоношенных детей ставит врача перед необходимостью переливаний компонентов крови. Для боль­шого количества недоношенных детей переливание компонентов крови, несо­мненно, необходимо, что не позволяет неонатологам избежать этой процедуры. Практические рекомендации по переливанию эритроцитов у новорождённых противоречивы и вариабельны вследствие ограниченных знаний клеточной и молекулярной биологии эритропоэза во время перинатального периода, а также неполного понимания ответа грудного ребёнка на анемию. Обычно переливание эритроцитов проводят для поддержания гемоглобина или гематокрита на уров­не, считающимся наиболее подходящем для клинического состояния ребёнка. Общепринятый спектр показаний к переливанию эритроцитарной массы пред­ставлен ниже.

Показания к переливанию компонентов крови у новорождённых

• Эритроциты:

О- гемоглобин <130 г/л (Ht<40%) при тяжёлых кардиопульмональных рас­стройствах;

❖ гемоглобин <100 г/л (Ht<30%) при умеренных кардиопульмональных рас­стройствах;

❖ гемоглобин <100 г/л (Ht<30%) при большом оперативном вмешательстве;

❖ гемоглобин <80 г/л (Ht<24%) при симптомах анемии;

❖ кровотечение с потерей >25% объёма циркулирующих эритроцитов.

• Тромбоциты:

❖ количество тромбоцитов <100х10⁶ при кровотечении;

0 количество тромбоцитов <50х10⁶ при проведении инвазивных процедур; количество тромбоцитов <20х10⁶ при отсутствии кровотечения и клиниче­ской стабильности;

количество тромбоцитов <100х10⁶ при отсутствии кровотечения, но клини­ческой нестабильности.

• СЗП:

❖ тяжёлый дефицит факторов свёртывания при кровотечении;

о тяжёлый дефицит факторов свёртывания при проведении инвазивных исследований;

о дефицит витамина К, сопровождаемый кровотечением; дилюционная коагулопатия, сопровождаемая кровотечением;

❖ тяжёлый дефицит антикоагулянтных белков.

• Нейтрофилы:

❖ количество нейтрофилов <3х10⁶/л при наличии молниеносного сепсиса в первую неделю жизни;

❖ нейтрофилы <1х10⁶/л при наличии молниеносного сепсиса после первой недели жизни.

Клинические показания к переливанию эритроцитарной массы у недоношен­ных детей с умеренной анемией (гематокрит менее 24%, гемоглобин менее 80 г/л), которые не находятся в критическом состоянии, чрезвычайно вариабельны. В целом, клинически стабильным детям с умеренной анемией не нужны перели­вания эритроцитарной массы до тех пор, пока у них не развиваются выраженные проблемы, связанные с анемией или корригируемые с помощью переливания эритроцитов. Например, сторонники переливаний эритроцитарной массы с целью лечения нарушений кардиопульмонального ритма считают, что низкое количество эритроцитов в крови способствует появлению тахипноэ, диспноэ, апноэ, тахикар­дии или брадикардии из-за пониженного поступления кислорода в дыхательный центр головного мозга. Переливания эритроцитов могут снижать количество эпи­зодов апноэ вследствие улучшения обеспечения кислородом ЦНС.

Другое клиническое показание к переливанию эритроцитарной массы, правда, вызывающее споры, — необходимость поддержания достаточного уровня гемато- крита для лечения необъяснимой задержки роста. Некоторые неонатологи счита­ют, что плохая прибавка в весе также служит показанием к переливанию эритро­цитов, особенно если уровень гематокрита менее 24% (гемоглобин менее 80 г/л) и при этом присутствуют другие признаки дистресса (тахикардия, затруднённое дыхание, слабое сосание и крик, сниженная активность). В этих случаях задержку роста объясняют увеличением метаболических затрат для адекватного дыхания.

На практике решение о переливании эритроцитов основано на желании под­держать гематокрит или гемоглобин на уровне, наиболее благоприятном для клинического состояния ребёнка. Исследователи, которые считают этот подход слишком неточным, предлагают использовать физиологические критерии, такие как определение массы циркулирующих эритроцитов и венозного насыщения кис­лородом для разработки показаний к трансфузионным мероприятиям. Однако эти перспективные, но технически сложные методы трудно применить в ежедневной неонатологической практике.

Для небольших объёмов трансфузий (10-15 мл/кг) во многих отделениях переливания крови или банках крови предпочитают использовать эритроциты, полученные от аллогенных доноров, суспендированные в растворах, обладающих антикоагулянтными и предохраняющими свойствами, и осаждённые или центри­фугированные перед переливанием. Недоношенным детям переливают относи­тельно свежие эритроциты из-за повышения содержания калия и кислотности и снижения содержания 2-глютатионредуктазы в эритроцитах в процессе хранения. Для осуществления больших объёмов трансфузии у новорождённых предпочти­тельно использовать только свежие или отмытые эритроциты.

Дата добавления: 2015-06-04