Г емотрансфузионная терапия в педиатрической практике

РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

Причинами смерти после ТГСК служат токсичность режимов кондициониро­вания, РТПХ, инфекции, а также рецидивы заболевания. Все эти факторы взаи­мосвязаны: при продвинутых стадиях злокачественных гемопатий выше риск и токсичности, и РТПХ, и рецидивов. Ниже приведены результаты, достижимые с помощью ТГСК (табл. 19-5).

Таблица 19-5. Основные результаты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Нозология	Выживаемость, %
алло-ТГСК	ауто-ТГСК
ОЛЛ	30-60	-
ОМЛ	30-70	40-50
ХМЛ	ХФ 50-90 ФА 30 БК 5-10
Лимфомы	-	50-70
Апластические анемии	80-90	-
Иммунодефициты	50-75	-
Гемоглобинопатии	50-80	-
Солидные опухоли	-	20-30

Глава 20

Успехи, достигнутые в последние десятилетия в детской гемато­логии/онкологии, иммунологии, неонатологии, детской хирургии, реанимации и интенсивной терапии, трансплантации стволовых гемопоэтических клеток, сделали гемотрансфузионную терапию неотъемлемой частью их лечебной тактики. Трансфузиологию новорождённых, детей и подростков в настоящее время рассматри­вают как субспециальность трансфузионной медицины со своими технологиями и методами, обусловленными возрастной специфи­кой становления и развития физиологических и патологических процессов детского организма.

К сожалению, в большинстве стран отсутствуют национальные стандарты и специальные инструкции для детей. Это связано с трудностью организации и проведения контролируемых ран­домизированных клинических исследований по использованию компонентов крови в педиатрической практике. Именно поэтому основные положения детской и неонатальной трансфузиологии экстраполированы из клинической трансфузиологии взрослых больных. К ним относят:

• отсутствие показаний к переливанию цельной крови (свежей, консервированной, а также прямых переливаний, в том числе от родителей)¹;

• использование принципа гемокомпонентного лечения, суть которого состоит в дифференцированном применении кле­точных или белковых компонентов крови в зависимости от их дефицита при той или иной патологии с учётом функциональ­ной полноценности клеток и белков;

• жёсткое ограничение показаний к компонентному лечению с целью максимального снижения риска посттрансфузионных реакций и осложнений и, прежде всего, переноса трансмиссив­ных прионных, вирусных, бактериальных, грибковых и пара­зитарных заболеваний;

• ограничение использования СЗП для восполнения объёма (предпочтительно — альбумин или синтетические коллоиды), факторов свёртывания (предпочтительно — концентраты фак-

¹ Исключение составляют заменные переливания у новорождённых с Rh- и АВО-несовместимостью и операции с применением экстракорпорального кро­вообращения.

торов VIII, IX, PPSB, Фейба, AT-III) и антител (предпочтительно - иммуно­глобулины для внутривенного введения)¹;

• строгое соблюдение стандартов кроводачи (500,0+50,0), доз, получаемых из этой крови плазмы — 250,0, эритроцитарной массы — 250,0 и тромбоцитар- ной взвеси - 0,5-0,75x10";

• неукоснительное соблюдение правил хранения и проведения трансфузий компонентов крови.

Правила хранения компонентов крови

• Цельная кровь и эритроциты - при +2...+6 °С до 4 нед.

• СЗП (замороженная в первые 4 ч после забора) — при -18...-20 °С и ниже (12 мес).

• Тромбоциты в мешках на магнитных мешалках (встряхивателях, вибрато­рах) - при +22...+24 °С (5 сут).

Примечание: у недоношенных детей и новорождённых используют эритроци- тарную массу со сроком хранения не более 5-7 сут из-за угрозы гиперкалиемии.

Правила проведения трансфузий компонентов крови

• Контролируют маркировку, группы крови донора и реципиента, проводят перекрёстную пробу на совместимость.

• Осматривают флакон, мешок с компонентом на повреждение и/или гемолиз.

• Компоненты крови не подогревают в мешке, их можно подогревать только во время прохождения по трубке (системе).

• Переливание компонентов крови проводят только через фильтры с порами 170-260 мсм. Нельзя подсоединять к инфузионным системам, содержащим жидкости (5% декстроза вызывает гемолиз, Рингер Лактат* из-за содержания Са^4-1" может вызвать свёртывание).

• Вводят медленно, особенно в первые 30 мин (биологическая проба).

• Помнят о контроле через 2 ч после трансфузии.

Положения гемотрансфузиологии, сформулированные в последние десятилетия

• Организация аппаратного забора крови у доноров с использованием закры­тых систем на сепараторах крови. С помощью этих технологий в течение 30 мин можно получить 600 мл плазмы, в течение 1ч — 500 мл эритроцитов и в течение 2,5 ч — 4-6 доз тромбоцитов, что особенно важно в условиях огра­ничения безвозмездного донорства в России.

• Применение скрининга крови и компонентов на трансмиссивные инфекции. В табл. 20-1 представлен перечень обязательных исследований крови и ком­понентов в педиатрии и неонатологии, в то время как современный скрининг крови и компонентов, проводимый на станциях переливания крови, не вклю­чает исследования на ЦМВ, HTLV-1, так как это не актуально для взрослых пациентов.

• Обязательные лейкофильтрация и облучение компонентов в неонатологии и гематологии/онкологии для предупреждения посттрансфузионных реакций «трансплантат против хозяина» (РТПХ) у иммунологически скомпрометиро­ванных пациентов.

Таблица 20-1. Скрининг крови и компонентов в педиатрии и неонатологии.

Трансмиссивные инфекции	Маркеры
HVG-B	HbsAg; anti-Nbcor IgM (EIA, ELISA); anti-HBs
HVG-C	Антитела к Ag С100-3 (ИБ)

¹ СПЗ в международной практике используют как сырьё для получения препаратов плазмы (аль­бумин, иммуноглобулин, факторы свёртывания и др.).

Окончание табл. 20• 1

Другие гепатиты (D, G, F, Е и др.)	Определение активности сывороточной АЛТ
ВИЧ	l+ll (р24, др160 и др.)
ЦМВ	Обязательно (ИФА)
HTLV-1	Обязательно (EUSA)
Сифилис	Единые стандарты для взрослых и детей
Серологические тесты (ABO, RhD)	Единые стандарты для взрослых и детей

Примечание: запрещено использовать доноров с любыми формами энцефалита, малярии, парази­тарных заболеваний, лептоспирозом, геморрагическими лихорадками.

Правильная и эффективная организация лечебной гемотрансфузионной помо­щи потребовала создания отделений переливания крови (отделений трансфузио­логии, банков крови) в многопрофильных детских больницах, где есть отделения гематологии/онкологии, неонатологии, реанимации и интенсивной терапии. Организация таких отделений в Российской Федерации позволила решить вопрос заготовки компонентов за счёт семейного донорства для конкретного лечебно- профилактического учреждения, производить забор компонентов с помощью сепараторов, приблизить скрининг компонентов крови к требованиям, осущест­влять действенный контроль за состоянием организации гемотранфузионной помощи, включающий соблюдение правил хранения компонентов, их трансфузии и профилактики многочисленных осложнений.

Основные причины и опасности гемотрансфузионных осложнений в педиатрии и неонатологии

• Технические погрешности:

❖ ошибки в документации трансфузионных сред;

<> воздушная эмболия;

❖ тромбоэмболия;

❖ превышение объёмов трансфузий и сроков хранения трансфузионных сред;

❖ перегревание, переохлаждение;

❖ бактериальное загрязнение.

• Негемолитические реакции и осложнения:

❖ пирогенные;

-о аллергические; анафилактические;

❖ цитратная интоксикация (гипокальциемия);

❖ гиперкальциемия;

❖ гемосидероз;

❖ недоучёт противопоказаний к трансфузиям;

❖ гиперволемия;

❖ синдром массовых трансфузий;

❖ острая лёгочная и/или сердечная недостаточность;

❖ коагулопатия (ДВС-синдром и др.).

• Иммунные реакции и осложнения:

о несовместимость по системе АВО;

-о- несовместимость по системе резус;

❖ несовместимость по"системе Келл, Даффи, Челано и др.;

❖ опасный универсальный донор 0(1) группы;

❖ аллоиммунизация;

❖ аллоиммунная рефрактерность;

❖ болезнь «трансплантат против хозяина»;

о иммуносупрессии;

❖ тромбоцитопеническая пурпура.

• Трансмиссивные инфекции:

бактериемия/септицемия;

❖ вирусы гепатита (HVB, HVC, HVD, HVG, HVE, HVF и др.);

❖ вирусы иммунодефицита (HIV I/II);

❖ Т-лимфотропный вирус (HTLV I/II);

❖ цитомегаловирус;

❖ малярия;

■о- сифилис;

❖ токсоплазмоз;

❖ хламидиоз;

❖ грибковые заболевания;

•ф паразитарные заболевания;

❖ прионные заболевания.

Важное направление работы отделений трансфузиологии в многопрофильных детских больницах — заготовка аутокрови и аутокомпонентов для плановых опе­раций и других манипуляций, при которых необходима заместительная терапия. В ряде ЛПУ, где проводят трансплантации стволовых гемопоэтических клеток, заготавливают, обрабатывают и сохраняют стволовые клетки костного мозга, периферической и пуповинной крови.

Дата добавления: 2015-06-04