Руководство к переливанию тромбоцитов

Альтернативы трансфузиям эритроцитов

Обнаружение низкой концентрации эритропоэтинов в плазме недоношенных детей обеспечивает рациональную основу для применения рекомбинантного человеческого эритропоэтина для лечения анемии недоиошеннных. Более чем в двадцати контролируемых исследованиях тестировали различные дозы и схемы применения рекомбинантного эритропоэтина у недоношенных детей. Результаты исследований противоречивы, поэтому окончательный вывод об оптимальном лечении с применением его невозможен. Несомненно то, что правильно подобран­ные дозы эритропоэтина в сочетании с назначением железа эффективно стимули­руют эритропоэз, о чем свидетельствует возрастающая активность эритроидных предшественников в костном мозге и повышение количества ретикулоцитов в периферической крови. При этом достигают главного эффекта лечения — сниже­ния потребности в трансфузиях эритроцитов у детей.

Ещё одна альтернатива переливанию аллогенных эритроцитов — использо­вание плацентарной крови в качестве источника аутологичных клеток крови. Однако сбор, хранение и трансфузия плацентарной крови после родов нужно тщательно обсуждать, поскольку необходимо учитывать, по меньшей мере, три фактора, прежде чем внедрять в практику переливание сохранённой плацентар­ной крови. Во-первых, из плацентарной крови далеко не всегда можно выделить необходимое количество эритроцитов, чтобы в дальнейшем избежать аллогенных трансфузий. Во-вторых, не решён вопрос о стерильности плацентарной крови. Поскольку бактериальная контаминация плацентарной крови весьма вероятна, необходимо тщательное тестирование для обеспечения максимальной безопас­ности. В-третьих, необходимо поддержание приемлемого качества сохраняемой плацентарной крови. Исходя из указанных соображений, сбор и сохранение её до настоящего времени не приветствуют. Напротив, вновь возник интерес к более позднему пережатию пуповины после рождения, так как известно, что указанный подход позволяет увеличить объём крови, циркулирующую массу эритроцитов и улучшить кардиоваскулярную гемодинамику новорождённого.

Несмотря на то, что использование профилактических переливаний тромбо- концентрата для предотвращения кровоизлияний у недоношенных новорождён­ных изучали достаточно подробно, нет сообщений о рандомизированных исследо­ваниях, свидетельствующих о неэффективности предложенной лечебной тактики для новорождённых, страдающих кровотечениями в условиях тромбоцитопении. Даже теоретические вопросы, касающиеся относительного риска различной степени тромбоцитопении в различных клинических условиях у детей в период новорождённое™, остаются без ответа. Тем не менее, логичны переливания тром­боцитов в ряде ситуаций; основные показания перечислены выше. Жёсткие пока­заниями к трансфузии — лечение уже присутствующего кровотечения и предот­вращение его развития в условиях инвазивных процедур. Небольшие разногласия существуют по поводу адекватности использования уровня тромбоцитов 50х10⁹/л в качестве показания к трансфузии в вышеуказанных случаях. Существует практи­ка применения переливаний для лечения кровотечений, протекающих при более высоком количестве тромбоцитов (50-100х10⁹/л), а также для снижения риска развития внутричерепного кровоизлияния у недоношенных из группы высокого риска, когда количество тромбоцитов не превышает 100х10⁹/л.

Профилактическое переливание тромбоцитов оправдано в двух случаях — для предотвращения кровотечения, когда тяжёлая тромбоцитопения представляет фактор высокого риска развития спонтанного кровотечения, а также для поддер­жания нормального числа тромбоцитов, чтобы не дать ребёнку перейти в группу высокого риска по развитию различных патологических процессов. Относительно первого показания, большинство врачей согласны, что наиболее рационально применение трансфузии, если уровень тромбоцитов ребёнка менее 20x10⁹/л. Во-первых, существует высокий риск развития спонтанных кровотечений, если количество тромбоцитов снижается далее. Во-вторых, этот риск повышается даже у здоровых новорождённых, испытывающих транзиторные аномалии тромбоци­тов и факторов свёртывания, также оказывающих вклад в развитие кровоточиво­сти. Практически любой стресс может усиливать упомянутые аномалии, увеличи­вая риск формирования кровотечения по сравнению с ожидаемым соответственно степени тромбоцитопении. В-третьих, тяжёлая тромбоцитопения чаще всего воз­никает у больных детей, которые получают лечение по поводу основных проблем, и применяемые препараты могут в свою очередь нарушать функцию тромбоцитов. Поскольку все эти факторы встречаются одновременно у глубоконедоношенных детей, некоторые неонатологи отдают предпочтение профилактическим перелива­ниям тромбоконцентрата, когда уровень тромбоцитов падает ниже 50х10⁹/л, а при особо тяжёлых состояниях — ниже 100х10⁹/л.

Обоснованность второй рекомендации (поддержания нормального уровня тромбоцитов у недоношенных детей без признаков кровотечения) не подтвержде­на. Внутричерепные кровоизлияния часто происходят у больных недоношенных детей, и, хотя этиологическая роль тромбоцитопении и терапевтические преиму­щества трансфузий тромбоцитов не доказаны, логично рассматривать тромбоци- топению как фактор риска.

Дата добавления: 2015-06-04