Диагностика

При постановке диагноза ЮСА следует руководствоваться существующими классификационными и диагностическими критериями, основанными на сочета­нии анамнестических данных, клинических проявлений и необходимом минимуме дополнительных исследований:

• рентгенография таза;

• рентгенография, МРТ и КТ позвоночника и периферических суставов (при присутствии клинических данных);

• осмотр окулиста на щелевой лампе с целью верификации наличия и характера увеита;

• функциональное исследование сердца;

• иммуногенетический анализ (НЬА-В27-типирование).

Наиболее приемлемые, общепризнанные классификационные критерии для всей группы ЮСА — критерии, предложенные Европейской группой по изучению спондилоартропатий (ESSG), которые получили высокую оценку их чувствитель­ности и специфичности в рамках международных многоцентровых исследований.

Классификационные критерии Европейской группы по изучению спондилоартропатий

• Боль в позвоночнике и/или артрит (асимметричный; преимущественно ниж­них конечностей).

• Один или несколько следующих критериев (в настоящее время или в анамнезе): ❖ наличие у родственников первой или второй степени родства анкилози-

рующего спондилита, псориаза, реактивного артрита, болезни Крона или язвенного колита;

❖ псориаз;

❖ воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или неспецифиче­ский язвенный колит, подтверждённый рентгенологически или эндоскопи­чески);

❖ уретрит, цервицит или острая диарея, возникшие за 1 мес до начала артри­та;

❖ перемежающиеся боли в ягодицах;

❖ боль в пятках;

❖ сакроилеит, подтверждённый рентгенологически (двусторонний II—IV ста­дии или односторонний III-IV стадии).

Классификационные критерии спондилоартритов оптимальны для разграни­чения этого круга болезней с ЮРА, однако, вынесение данного группового тер­мина в формулировку диагноза нецелесообразно, поскольку это означает понятие «недифференцированный спондилоартрит» и диагноз в соответствии с МКБ-10, диагноз кодируют как М46, т.е за пределами рубрики ювенильных артритов (М08). Диагноз ювенильного хронического артрита (ЮХА) оказывается наиболее приемлемым для обозначения преспондилических стадий ЮАС, когда заболева­ние ещё не может соответствовать общепризнанным критериям АС. Именно этот диагноз даёт возможность не ставить заведомо некорректный диагноз ЮРА в тех ситуациях, когда велика вероятность развития в дальнейшем спондилоартрита. Для акцентирования внимания на прогнозируемом исходе оправдано в форму­лировку диагноза ЮХА выносить уточнение «НЬА-В27-ассоциированный» у тех пациентов, которым проводили иммуногенетическое исследование и был выявлен НЬА-В27-антиген.

Верификация диагноза ЮАС правомочна только при соответствии междуна­родным общепризнанным критериям АС, наиболее распространёнными из кото­рых в настоящее время являются модицифированные Нью-Йоркские критерии (табл. 23-1). Следует учитывать, что эти критерии сориентированы, главным образом, на манифестное поражение позвоночника и рентгенологическое под­тверждение сакроилеита. Указанное обстоятельство делает проблематичным при­менение данных критериев для диагностики ранних стадий заболевания, особенно в детском возрасте с учётом характерного для ювенильного начала отсроченного вовлечения в процесс осевого скелета и трудностей в рентгенологической верифи­кации сакроилеита у детей и подростков из-за незавершённости процессов окосте­нения скелета.

Таблица 23-1. Модифицированные Нью-Йоркские критерии анкилозирующего спондилоартита

Критерии	Симптомы
Рентгенологический	Сакроилеит: двусторонний >11 стадии или односторонний III-IV стадии
Клинические критерии	Боль и скованность в нижней части спины, продолжающаяся не менее 3 мес, уменьшающаяся при физических упражнениях и не проходящая после отдыха Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в сагит­тальной и фронтальной плоскостях Уменьшение экскурсии грудной клетки по отношению к возрастной норме
Критерии диагноза АС	Диагноз определённого АС устанавливают при наличии рентгенологиче­ского и, как минимум, одного клинического критериев Вероятный АС можно заподозрить, исходя только из клинических кри­териев или только из рентгенологического

Существуют и международные диагностические критерии (разработаны специ­ально для диагностики ЮАС группой немецких ревматологов), известные в лите­ратуре как критерии Гармиш-Партенкирхтен (табл. 23-2), которые, несмотря на высокую чувствительность и специфичность, не являются на сегодняшний день общепризнанными и не позволяют верифицировать диагноз ЮАС.

Таблица 23-2. Критерии ювенильного анкилозирующего спондилоартрита (Гармиш-Партенкирхен, 1987)

Основные критерии	Дополнительные критерии
Асимметричный пауциартрит (менее пяти суставов), преимущественно нижних конечностей в дебюте заболевания (в первые 3 мес)	Полиартрит (более четырёх суставов) в дебюте забо­левания
Энтезопатия	Мужской пол
Боли в пояснично-крестцовой области	Возраст начала заболевания более 6 лет
Острый иридоциклит	Присутствие Н1_А-В27-антигена
	Семейная агрегация по заболеваниям из группы серо- негативных спондилоартритов

Два основных критерия или один-два основных и два дополнительных — вероятный ЮАС; те же критерии и рентгенологически достоверный сакроилеит (двусторонний II стадии или односторонний, как минимум, III стадии) — опреде­лённый ЮАС.

В классификационных критериях ЮИА (ILAR, 1997-2001) для преспонди- лических стадий предусмотрена рубрика «артрит, сочетающийся с энтезитом», а для ЮПсА — отдельная рубрика с соответствующими критериями дефиниции и исключений (табл. 23-3).

Таблица 23-3. Фрагмент классификации ювенильного идиопатического артрита (ILAR, 1997, 2001}

Нозология	Определение	Исключение
Артрит, сочетающийся с энтезитом	Артрит и энтезит или артрит или энтезит с двумя из следующих признаков: чувствительность сакроилеальных сочленений и/ или воспалительная боль в спине; присутствие Н1_А-В27-антигена; начало артрита у мальчиков старше 6 лет; передний увеит, сопровождаемый болью, покрас­нением и светобоязнью; семейный анамнез анкилозирующего спондилоар­трита, энтезит-ассоциированного артрита, сакрои- леита при энтеропатическом артрите, синдрома Рейтера или острого переднего увеита у родствен­ников первой степени родства	Псориаз, подтверждённый дер­матологом у лиц первой степе­ни родства; Положительный IgM- ревматоидный фактор; Признаки системного артрита
Псориатический артрит	Артрит и псориаз или артрит и два из следующих признаков: дактилит; изменения ногтей (синдром «напёрстка», онихо- лизис); семейный псориаз, подтверждённый дерматоло­гом у лиц первой степени родства	Начало артрита у мальчиков старше 6 лет; Семейный анамнез анкило­зирующего спондилоартрита, энтезит-ассоциированного артрита, энтеропатического артрита, синдрома Рейтера или острого переднего увеита у родственников первой степени родства; Положительный IgM- ревматоидный фактор; Системный артрит

Для ЮПсА существуют диагностические критерии, называемые ванкуверскими, которые обладают большей чувствительностью по сравнению с ILAR за счёт того, что в них отсутствуют критерии исключения.

Ванкуверские диагностические критерии ювенильного псориатическо- го артрита

• Определённый ЮПсА: артрит и типичная псориатическая сыпь или артрит и три из следующих («малых») критериев:

❖ изменения ногтей (симптом «напёрстка», онихолизис);

❖ псориаз у родственников первой или второй степени родства;

❖ псориазоподобная сыпь;

❖ дактилит.

• Вероятный ЮПсА: артрит и два из четырёх малых критериев.

Основные критерии диагностики болезни Рейтера у детей (триада изменений):

• артрит;

• коньюнктивит;

• уретрит.

Диагноз энтеропатического артрита (на фоне хронических воспалительных заболеваний кишечника) ставят при наличии:

• артрита;

• хронического заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), верифицированного эндоскопическим и гистологическим исследованием.

Важный аспект диагностики ЮСА — физикальное исследование с оценкой функционального состояния позвоночника. Рабочая группа ASAS (между­народная экспертная группа, которая собирает клинические и научные данные, используя экспертные заключения и статистические подходы для лучшей оценки и понимания эволюции АС) рекомендует применять для оценки подвижности позвоночника легко выполнимые способы оценки, объективно отражающие изме­нения во всех отделах позвоночника.

Для выявления ограничения движений в сагиттальной плоскости используют симптом Томайера — определение расстояния от кончиков пальцев до пола при максимальном наклоне вперед, не сгибая колен. В норме оно не должно превы­шать 5 см. При этом необходимо учитывать, что пациент с ограниченной подвиж­ностью позвоночника, но при хорошей подвижности в тазобедренных суставах может достать пол, поясничный отдел позвоночника при этом останется прямым, без обычной для здорового человека дуги выпуклостью вверх. Данный тест при­менительно к педиатрической популяции не обладает и необходимой специфич­ностью, поскольку часто его определяют у детей и подростков с невоспалительной ортопедической патологией и при банальном нарушении осанки и физической детренированности ребёнка.

Для оценки подвижности поясничного отдела позвоночника используют тест Шобера: в положении пациента стоя по средней линии спины отмечают точку на воображаемой линии, соединяющей задние верхние ости подвздошных костей. Затем отмечают вторую точку, на 10 см выше первой. После чего просят пациента нагнуться максимально вперёд, не сгибая колени, и в этом положении измеряют расстояние между двумя точками. В норме оно должно увеличиться до 15 см и более. При этом необходимо учитывать, что в данном тесте оценивают функцио­нальное состояние собственно поясничного отдела позвоночника, который при ЮАС поражается позднее, чем нижнегрудной отдел. Большей информативностью обладает модифицированный тест Шобера, отличающийся от предыдущего тем, что отмечают две точки на 5 и 15 см выше линии, соединяющей задние верхние ости подвздошных костей. Зарубежные учёные на основании популяционных исследований у детей и подростков разного пола и возраста установили и свели в соответствующие таблицы нормальные величины для модифицированного теста Шобера.

В критериях диагноза учитывают ограничения подвижности поясничного отдела позвоночника в двух плоскостях, поэтому необходимо оценивать движе­ния поясничного отдела позвоночника и во фронтальной плоскости. Для этого используют измерение бокового сгибания в этом отделе. Сначала определяют расстояние между кончиком среднего пальца и полом, после чего больного про­сят наклониться вбок (без наклона туловища вперёд и сгибания колен), и снова измеряют это расстояние с помощью вертикальной линейки, стоящей на полу. При этом оценивают разницу между исходным расстоянием и расстоянием после наклона. В норме эта разница должна составлять не менее 10 см.

Для оценки функции грудного отдела позвоночника проводят тест Отта, опреде­ляя расстояние между двумя точками: на уровне VII шейного позвонка и на 30 см ниже. В норме при наклоне оно увеличивается на 5-7 см. Следует подчеркнуть необходимость корректного выполнения данного теста с требованием максималь­ного выпрямления спины до начала измерений. Он обладает невысокой специфич­ностью, поскольку у пациентов с юношеским кифозом (болезнью Шойермана- Мау) часто показывает более низкие значения по сравнению с больными ЮАС.

Ограничение экскурсии грудной клетки — важный тест, вынесенный в критерии диагноза АС, который может свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс рёберно-позвоночных и рёберно-грудинных суставов. Экскурсия грудной клетки — разница между её окружностью при вдохе и выдохе на уровне IV ребра. В норме (в соответствии с полом и возрастом) она должна быть не менее 5 см.

При вовлечении в процесс шейного отдела позвоночника необходимо оцени­вать подвижность во всех направлениях, так как при ЮАС, в отличие от остео­хондроза, нарушены все виды движений. Сгибание в шейном отделе оценивают измерением расстояния подбородок-грудина, которое в норме должно быть 0 см. Для определения степени выраженности шейного кифоза используют симптом Форестье, измеряя расстояние от затылка до стены при установке больного спи­ной к стене с прижатыми к ней лопатками, ягодицами и пятками. Невозможность достать затылком до стены свидетельствует о поражении шейного отдела, а рас­стояние, измеренное в сантиметрах, может служить динамическим показателем его выраженности.

Повороты и наклоны в шейном отделе позвоночника измеряют с помощью гониометра, и в норме угол поворота должен быть не менее 70°, а угол бокового наклона — не менее 45°.

Инструментальные исследования оказывают помощь в выявлении воспали­тельных и структурных изменений опорно-двигательного аппарата.

Рентгенологическая оценка поражения осевого скелета у детей и подростков представляет значительные трудности из-за незавершённости процессов окостене­ния скелета. Известно, что на рентгенограммах таза в детском возрасте суставные поверхности интактных крестцово-подвздошных сочленений могут выглядеть недостаточно ровными и чёткими, часто их щели имеют неравномерную ширину, что может быть ошибочно интерпретировано как проявления сакроилеита. Вместе с тем, даже при значительной выраженности ростковых зон возможно выявление бесспорных рентгенологических изменений крестцово-подвздошных сочленений, например, остеосклероза с так называемым феноменом псевдорасширения сустав­ной щели (рис. 23-19, см. цв. вклейку) или выраженных эрозий с единичными костными «мостиками», соответствующих III стадии (рис. 23-20, см. цв. вклейку) и даже полного анкилоза (рис. 23-21, см. цв. вклейку).

Существует несколько градаций рентгенологической оценки сакроилеита. Наиболее распространено и широко известно разделение на четыре стадии по (входит в критерии диагноза) (табл. 23-4).

Таблица 23-4. Рентгенологические стадии сакроилеита по Kellgren (Нью-Йоркские критерии)

Стадия	Изменения	Особенности
	Норма	Нет изменений
	Подозрение на сакроилеит	Подозрение на наличие изменений (нечёткость краев суставов)
II	Минимальные	Мелкие локальные области эрозий или скле­роза без изменений ширины суставной щели
III	Умеренные	Умеренно или значительно выраженные при­знаки сакроилеита: эрозии, склероз, расши­рение, сужение или частичный анкилоз сустава
IV	Значительные	Значительные изменения с полным анкилозом сустава

Эти критерии сходны с предложенными К. Dale пятью стадиями сакроилеита. Общие черты для обеих градаций:

• к I стадии относят изменения, подозрительные на сакроилеит, т.е. суб- хондральный остеосклероз, некоторая неровность и нечёткость суставных поверхностей, не исключающая возможности нормальной возрастной рентге­нологической картины;

• ко II стадии относят явные патологические изменения (выраженный остео­склероз не только по подвздошным, но и крестцовым сторонам суставной щели, псевдорасширение суставной щели и/или ограниченные участки с эро­зиями).

Согласно классификации Dale различают стадии На (односторонние измене­ния) и lib (двусторонние изменения); III стадия более детально отражает возмож­ность регресса субхондрального склероза и наличие эрозий; IV стадия — частич­ный анкилоз (формально соответствует III стадии по Kellgren); V стадия — полный анкилоз. Для количественного учёта поражения вышележащих отделов позвоноч­ника группой экспертов ASAS был предложен индекс рентгенологической прогрес­сии BASRI, оцениваемый в балах по следующим позициям.

• Рентгенологическая стадия сакроилеита (0-4 балла).

• Рентгенологические изменения в позвоночнике (прямая и боковая проекции поясничного и боковая проекция шейного отделов) с балльной оценкой выра­женности изменений в каждом сегменте по следующим градациям:

❖ 0 — норма (нет изменений);

о-1 — подозрение (нет явных изменений);

-о- II — минимальные изменения (эрозии, квадратизация, склероз ± синдесмо-

фиты на двух позвонках и более); •о III — умеренные изменения (синдесмофиты более трёх позвонков ± сраще­ние двух позвонков);

IV — значительные изменения (сращение с вовлечением более трёх позвонков).

Использование в диагностике поражения осевого скелета, особенно сакрои­леита, КТ оказывает неоценимую помощь в верификации изменений в случае недостаточной информативности рентгенографии. Возможность получать изобра­жения поперечных срезов крестцово-подвздошных сочленений позволяет визуа­лизировать структурные изменения всех отделов суставных щелей и получить значительно более точное представление о первых костных изменениях (исчез­новение непрерывности замыкательной костной пластинки, локальные эрозии, субхондральный остеосклероз, псевдорасширение щели; рис. 23-22, см. цв. вклей­ку). Выявить ранние воспалительные изменения сакроилеиальных сочленений и вышележащих структур позвоночника помогает МРТ, однако, методология приме­нения этого способа в диагностике ЮАС ещё нуждается в изучении и доработке.

Ультразвуковыми методами визуализации можно подтвердить синовит в пери­ферических суставах, что важно для оценки активности и тактики лечения.

Изменения лабораторных параметров при ЮАС неспецифичны и не могут ока­зать существенной пользы ни в диагностике, ни в выработке тактики лечения. Как свидетельствуют данные различных авторов и наши наблюдения у 1/4 больных ЮАС, также как и при АС взрослых, значение СОЭ и других островоспалительных показателей вообще никогда не превышает нормальных величин. В то же время для другой 1/4 больных характерна высокая гуморальная активность, нередко имеющая тенденцию к персистенции и коррелирующая, как правило, с выражен­ностью периферического артрита.

Определённую клиническую значимость имеет HLA-тестирование, в частности выявление В27 и антигенов, входящих в B7-CREG-rpynny («cross reactive group»). При этом важно отметить, что иммуногенетическое исследование выполняет не столько диагностическую, сколько прогностическую роль, поскольку В27-антиген присутствует в генотипе далеко не всех больных ЮАС (75-90%), но зато его нали­чие определяет некоторые особенности течения болезни. Носительство HLA-B27- антигена ассоциировано с более высокой частотой полиартрита, тарзита, вовле­чения мелких суставов кистей и стоп, дактилита, увеита, персистенцией высокой лабораторной активности, а также более высокими абсолютными показателями активности, особенно СОЭ, С-реактивного белка и IgA.

Дата добавления: 2015-06-04