Патогенез. ОПН развивается за период от нескольких часов до нескольких дней в ответ на различные повреждения проявляется азотемией

ОПН развивается за период от нескольких часов до нескольких дней в ответ на различные повреждения проявляется азотемией, олигоанурией, нарушением кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса. Возникает при вне­запном, потенциально обратимом снижении СКФ (табл. 34-1).

Таблица 34-1. Нормальные показатели скорости клубочковой фильтрации и показатели максималь­ной осмоляльности мочи (Garcia-Nieto V., Santos F., 2000)

Показатели	Новорождённые	1-2 нед жизни	6-12 мес жизни	1-3 года	Взрослые
СКФ, мл/мин на 1,73 м^2	26,2±2	54,8±8	77±14	96±22	118±18
Максимальная осмоляль- ность мочи, мосмоль/кг Н20	543+50	619±81	864±148	750+1330

Остаётся спорным, с какого уровня снижение СКФ на 50% и более, сохраняю­щееся по крайней мере в течение 24 ч, свидетельствует о возникновении ОПН. Это сопровождается повышением концентрации креатинина в плазме крови более 0,11 ммоль/л у новорождённых и пропорционально выше у детей более старшего возраста. Дополнительный диагностический признак — олигурия. Ведущие пато­физиологические звенья в развитии симптомов ОПН — водно-электролитные нарушения, метаболический ацидоз, накопление углекислоты, усиление вентиля­ции, поражение лёгких и патологическое дыхание.

Синдром ОПН редко бывает изолированным, чаще он развивается в составе полиорганной недостаточности. Особенность течения данного синдрома — его цикличность с возможностью полного восстановления нарушенных почечных функций. Тем не менее летальность при ОПН составляет 10-75%. Широкий раз­брос выживаемости связан с различным характером заболеваний, обусловливаю­щих развитие ОПН.

В неонатальном периоде риск развития ОПН повышен из-за незрелости почек. Главная отличительная особенность у доношенного новорождённого — низкая СКФ и минимальный почечный кровоток. У новорождённых также весьма огра­ничена физиологическая способность почек как к концентрированию, так и к разведению мочи, следовательно, возможности регуляции нарушений гемостаза минимальны. При этом функционирующие нефроны у них находятся в юкстаме- дуллярном слое и относительно хорошо защищены от гипоксии. Именно поэтому преходящая ишемия почек у новорождённых возникает достаточно часто (при неблагоприятном течении родов, развитии асфиксии), но редко приводит к истин­ному кортикальному некрозу. Фактически почки реагируют на изменение гемоди­намики и гипоксию только снижением скорости фильтрации. После нормализации гемодинамики и ликвидации повреждающего агента исчезают и нарушения функ­ций почек.

При снижении почечной перфузии или сосудистого объёма повышается реаб- сорбция растворённых веществ, в том числе и мочевины. В физиологических условиях 30% профильтрованной в клубочках мочевины реабсорбируется. Этот процент возрастает при снижении почечной перфузии. Поскольку креатинин не реабсорбируется, повышение обратного всасывания мочевины приводит к уве­личению соотношения «мочевина/креатинин» в крови. Данное состояние часто определяют как преренальную азотемию.

В ряде случаев прогрессирование нарушений общей гемодинамики и циркуля­ции крови, резкое обеднение почечного кровотока вызывают почечную афферент­ную вазоконстрикцию с перераспределением ренального кровотока. При тяжёлой ишемии коркового слоя почки СКФ падает до критических величин, практически до нуля, с последующим ишемическим некрозом эпителия извитых канальцев почек. Основной клинический признак острого тубулярного некроза — развитие олигоанурии.

Синдром ОПН может быть обусловлен воспалением в паренхиме и интерстиции почек (ГН или тубулоинтерстициальный нефрит). Наряду с ишемией паренхи­матозному поражению почек способствует эндогенная интоксикация (микроб­ные токсины, провоспалительные медиаторы, биологически активные вещества, свободные радикалы кислорода и др.), которые влияют на систему свёртывания крови.

У больных с чисто нефротическим синдромом ОПН может быть связана с отёком интерстициальной ткани, повышением гидростатического давления в проксимальных канальцах и боуменовой капсуле и, соответственно, со снижением фильтрационного давления и величины СКФ. Гемодиализ с массивной ультра­фильтрацией или введение альбумина, устраняющего интерстициальный отёк, способны восстановить функции почек.

В ряде случаев анурия при гломерулярном поражении почек может быть следствием обтурации канальцев белковыми массами или кровяными сгустками, например, у больных IgA-нефропатией с эпизодами макрогематурии.

Снижение СКФ может быть обусловлено процессами быстроразвивающейся пролиферации в клубочках со сдавлением капиллярных петель и/или тубулоин- терстициальными изменениями, а также высвобождением вазоактивных веществ и цитокинов из моноцитов и других клеток, что служит прямым показанием для проведения плазмафереза.

При септических состояниях патогенетическое звено — тяжёлый анаэробный бактериальный шок и связанный с ним гемолиз.

Несмотря на многообразие этиологических факторов органической ОПН, её патогенез состоит из следующих основных патологических процессов:

• почечной вазоконстрикции, вызывающей тканевую ишемию;

• снижения проницаемости гломерулярных капилляров, приводящего к паде­нию СКФ;

• обструкции канальцев клеточным детритом;

• трансэпителиального обратного тока фильтрата в околоканальцевое про­странство.

Гемодинамический фактор играет доминирующую роль в патогенезе синдрома. Его описывает известный феномен (тубулогломерулярная обратная связь), суть которого — повреждение эпителиальных клеток проксимальных канальцев вслед­ствие воздействия каких-либо факторов, приводящее к снижению реабсорбции солей и воды в начальной части нефрона. Повышенное поступление ионов Na⁺ и воды в дистальные отделы нефрона служит стимулом для освобождения юкстагломе- рулярным аппаратом вазоактивных веществ (ренина). Ренин вызывает и поддер­живает спазм приводящих артериол с перераспределением почечного кровотока, запустеванием артериол и уменьшением СКФ. Всё это приводит к уменьшению экскреции солей и воды. Сигнал обратной связи, подаваемый канальцами для снижения потока крови и СКФ в условиях избыточной экскреции растворов, назы­вают тубулогломерулярной обратной связью. В физиологических условиях он обеспечивает механизм безопасности для ограничения СКФ при перегрузке функ­циональной способности канальцев. Однако при остром почечном повреждении активация этого механизма ещё больше снижает почечный кровоток, ограничивая доставку питательных веществ, усугубляя повреждение канальцев.

В олигоанурическую стадию ОПН гемодинамический фактор не играет доми­нирующей роли. Когда почечное повреждение уже произошло, попытки повы­сить ренальный кровоток не дают существенного повышения СКФ и не улучшают течение ОПН.

Вследствие значительного повреждения реабсорбционной способности нефро- нов, изменения нормального кортикомедуллярного осмотического градиента в условиях снижения скорости фильтрации происходит увеличение фракционной или абсолютной экскреции воды. Все вышеизложенные механизмы и объясняют развитие полиурической стадии ОПН.

В стадию восстановления роль гемодинамического фактора вновь выступает на первый план. Повышение почечного кровотока параллельно повышает СКФ и усиливает диурез. Длительность восстановительной стадии определяется остаточ­ной массой действующих нефронов. Скорость восстановления почек находится в прямой зависимости от почечного кровотока в фазе восстановления.

Патологические изменения при ОПН в большинстве случаев ограничены раз­личной степенью дистрофических изменений нефрона. Своевременное исполь­зование на современном этапе консервативных методов детоксикации, замести­тельной почечной терапии позволяет трактовать синдром ОПН как обратимое состояние.

Дата добавления: 2015-06-04