Основные принципы лечения и профилактики острой почечной недостаточности

Показания к экстренному диализу

• Анурия более 1 сут.

• Олигурия, осложнённая:

❖ гипергидратацией с отёком лёгкого и/или дыхательной недостаточностью, неконтролируемой АГ;

❖ нарушениями со стороны ЦНС;

❖ сердечной недостаточностью;

❖ гиперкалиемией более 7,5 ммоль/л;

❖ декомпенсированным метаболическим ацидозом (BE <12 ммоль/л); о- приростом креатинина более 120 мкмоль/сут.

• Потребность в обеспечении адекватного питания при длительной олигурии. Диализ необходим, когда консервативное лечение не в состоянии обеспечить

коррекцию указанных нарушений.

Следовательно, решение о начале диализа зависит н$ столько от таких критери­ев, как мочевина или креатинин плазмы, а в первую очередь опирается на общее состояние больных с учётом клинического течения ОПН. Эти симптомы не только указывают на необходимость в заместительной почечной терапии, но в большей степени служат сигналом к прекращению интенсивного инфузионного лечения и стимуляции диуреза, поскольку её продолжение может быть опасно для жизни.

• Выявление детей с повышенным риском развития ОПН и обеспечение им адекватного поступления жидкости, сердечно-сосудистой и дыхательной под­держки, создание оптимального микроклимата вокруг ребёнка (температур­ный комфорт и оксигенация).

• Устранение причин сниженной перфузии почек — нормализация ОЦК, гемо­динамики, а при застойной сердечной недостаточности — проведение ультра­фильтрации.

• В случае положительной пробы с жидкостной нагрузкой (то есть при увеличе­нии диуреза) продолжение мероприятий по компенсации имеющего дефици­та жидкости при снижении темпов инфузии под контролем ЦВД.

• При лечении недоношенных новорождённых необходимо учитывать, что у них гемодинамические «интересы» почек и мозга противоположны. Лечебные мероприятия, направленные на улучшение почечной перфузии (введение допамина, быстрое повышение ОЦК, переливание коллоидных растворов), могут приводить к разрыву сосудов в области герменативного матрикса и кровоизлиянию в полости желудочков мозга.

• Отсутствие увеличения диуреза после жидкостной нагрузки у новорождённо­го с нормальным сердечным выбросом и, следовательно, нормальной перфу­зией почек свидетельствует о наличии паренхиматозного поражения почек, следовательно, необходим гемодиализ.

Поддержание жидкостного баланса — основа лечения больного в додиализ- ном периоде и при невозможности его проведения. Вес пациента должен снижаться на 0,5-1% в сут (результат калорических потерь, а не неадекватной инфузионной терапии).

При оценке потребностей ребёнка в жидкости необходимо учитывать физио­логические потери, метаболические потребности и предшествующий жид­костный баланс. Инфузионную терапию строго контролируют для дости­жения нормоволемии, критерии которой — нормализация ЦВД, АД, ЧСС, устранение сухости кожного покрова и слизистых оболочек, нормализация тургора тканей и восстановление диуреза. В дальнейшем поступление жид­кости в сумме должно быть равно неучтённым плюс измеренным потерям (с мочой, стулом, по дренажам и пр.). Неучтённые потери в норме составляют 1/3 расчётной потребности в жидкости, их можно определить исходя из энер­гетических потребностей, например, 30-35 мл на 100 ккал в сут. Однако паци­енты, получающие увлажнённый воздух через интубационную трубку или паровые ингаляции, имеют сниженную потребность в неучтённых потерях. Если у больного высокая температура или он расположен под нагревателем или в кювезе, неучтённые потери будут значительно больше расчётных. При тяжёлом состоянии эти факторы у новорождённых быстро меняются, что требует динамического подхода к инфузионной терапии. После введения базового объёма жидкости в течение 4-8 ч в зависимости от характера пато­логии оценивают эффективность лечения на основании показателей диуреза, концентрации мочи и биохимических показателей мочи и крови, оценивают жидкостный баланс и реакцию на проводимое лечение, далее рассчитывают жидкостную нагрузку на следующие 4-8 ч. При правильном назначении объёма вводимой жидкости уровень натрия плазмы должен оставаться стабильным (130-145 ммоль/л). Быстрая потеря веса, повышение натрия плазмы указывают на неадекватную инфузионную терапию. Прибавка веса в комбинации со снижением уровня натрия плазмы свидетельствует о нарас­тании гипергидратации.

Коррекцию дефицита объёма при анурии необходимо осуществлять очень аккуратно и теми компонентами, дефицит которых наиболее выражен (эри­троцитарная масса при выраженной анемии — Hb <70 г/л, СЗП при ДВС- синдроме и т.п.).

В связи с часто наблюдаемой при ОПН гиперкалиемией необходимо помнить о том, что уровень калия в плазме не служит точным критерием содержания калия в организме, интерпретация этого показателя возможна лишь с учётом КОС больного. Так, концентрация калия плазмы 7,5 ммоль/л менее опасна при метаболическом ацидозе (например, при рН 7,15 и уровне бикарбоната 8 ммоль/л), чем при алкалозе (например, при рН 7,4 и уровне бикарбоната 25 ммоль/л).

При ОПН возможно развитие гипонатриемии и метаболического ацидоза. Снижение количества натрия сыворотки ниже 130 ммоль/л обычно бывает результатом чрезмерных потерь натрия или нарастания гипергидратации, поэтому введение концентрированных растворов натрия не показано из-за возможности увеличения внутрисосудистого объёма, развития АГ и застойной сердечной недостаточности. Метаболический ацидоз — неизбежное следствие нарушения функций почек из-за задержки водородных ионов, сульфатов, фосфатов. Обычно респираторные механизмы могут компенсировать лёгкую степень ацидоза. Если способность к дыхательной компенсации нарушена, необходимо специальное лечение дыхательной недостаточности. Сердечная недостаточность при ОПН развивается вследствие перегрузки или токсического миокардита и вызывает значительное снижение сердечного

выброса, потому обязательна иногропная поддержка во время диализа и в междиализный период (допамин, добутамин, адреналина гидрохлорид). Традиционное назначение диуретиков не может быть использовано для лече­ния сердечной недостаточности даже при гипергидратации и гиперволемии из-за анурии. Сердечные гликозиды могут быть назначены с учётом тяжести нарушения почечной функции, но их эффективность, как правило, невелика.

• АГ часто возникает при ОПН, особенно на фоне острого гломерулонефрита и ГУС. Основные препараты для лечения АГ — ингибиторы АПФ и перифери­ческие вазодилататоры (гидралазин). При необходимости к ним добавляют блокаторы медленных кальциевых каналов, а при преимущественном повы­шении диастолического АД (>100 мм рт.ст.) рационально добавление р- или а-адреноблокаторов. Обычно сочетанием этих препаратов удаётся добиться снижения АД при отсутствии отёков. Невозможность достижения эффекта — показание к проведению ультрафильтрации.

• Развитие дыхательной недостаточности у детей с энцефалопатией сме­шанного генеза (среднетяжёлой и тяжёлой формы) с сопутствующими гидроцефально-гипертензионным и судорожным синдромами указывает на необходимость ИВЛ.

• Пшергидратация у детей с ОПН часто приводит к интерстициальному отёку лёгких — «ригидному лёгкому», необходима ИВЛ.

• У детей с гемолитико-уремическим синдромом микротромбозы мелких вет­вей лёгочной артерии Moiyr приводить к дисбалансу вентиляции и перфузии, что требует проведения ИВЛ.

• Питание детей с ОПН — чрезвычайно важная проблема из-за преобладания процессов катаболизма. Необходимо адекватное поступление калорий для усиления энергетического метаболизма. В то же время ограничение приёма жидкости у пациентов с тяжёлой олигурией снижает поступление калорий и пищевых веществ. Внутривенное введение эссенциальных аминокислот (аминостерила, аминовена, нефрамина) и глюкозы приводит к положитель­ному азотистому балансу, улучшению репарации, поддержанию веса, сни­жению уровня мочевины и смягчению уремических симптомов у больных с ОПН.

• Фармакокинетика всех лекарственных средств, элиминируемых с мочой, существенно меняется в анурической стадии ОПН, что определяет необхо­димость изменения дозы и кратности введения препаратов. При диализном лечении также необходима коррекция дозы тех лекарств, которые способны проникать через мембрану диализатора.

• Антибактериальное лечение при ОПН применяют с осторожностью, с учётом нефротоксичности большинства антибиотиков. В случае развития ОПН на фоне септических состояний или бактериальной инфекции дозу антибиоти­ков подбирают с учётом клиренса эндогенного креатинина в зависимости от групповой принадлежности антибактериального препарата. Эти рекоменда­ции могут быть только ориентировочными и дозы следует подбирать инди­видуально, так как элиминация во время гемодиализа или гемофильтрации недостаточно изучена для всех лекарств, а в большинстве случаев различия в диализной технике не учитываются. Профилактическое назначение антибио­тиков допустимо при начале проведения перитонеального диализа на фоне течения кишечной инфекции.

Дата добавления: 2015-06-04