Неотложная помощь при острой левожелудочковой недостаточности

ЛЕЧЕНИЕ

Кардиогенный шок

Тотальная сердечная недостаточность

Возникает в основном у детей раннего возраста. Для неё характерны признаки застоя в большом и малом круге кровообращения (одышка, тахикардия, увеличе­ние печени, набухание шейных вен, мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы в лёгких, периферические отёки), приглушённость тонов сердца, снижение систем­ного АД.

У детей он возникает при быстром нарастании левожелудочковой недостаточ­ности, на фоне жизнеугрожающих аритмий, разрушении клапанов сердца, тампо­нады сердца, тромбоэмболии лёгочной артерии, острого миокардита, острой дис­трофии или инфаркта миокарда. При этом резко уменьшаются сердечный выброс и ОЦК со снижением артериального и пульсового давления. Кисти и стопы холод­ные, рисунок кожных покровов «мраморный», «белое пятно» при надавливании на ногтевое ложе или центр ладони исчезает медленно. Кроме того, как правило, возникает олигурия, сознание нарушено, снижено ЦВД.

Лечение острой сердечной недостаточности проводят с учётом клинических и лабораторных данных, результатов дополнительных методов исследования. При этом очень важно определить форму, вариант и степень её тяжести, что позволит наилучшим образом проводить лечебные мероприятия.

При тяжёлой острой сердечной недостаточности очень важно придать воз­вышенное положение ребёнку, обеспечить покой. Питание не должно быть обильным. Необходимо ограничить приём поваренной соли, жидкости, острых и жареных блюд, продуктов питания, способствующие метеоризму, а также стиму­лирующих напитков (крепкий чай, кофе). Детям грудного возраста лучше всего давать сцеженное грудное молоко. В некоторых случаях при тяжёлой сердечной недостаточности целесообразно осуществлять парентеральное питание или зон­довое кормление.

При наличии признаков сердечной астмы и отёка лёгких ребёнку придают воз­вышенное положение с опущенными ногами, обеспечивают проходимость дыха­тельных путей, проводят ингаляцию кислорода, пропущенного через 30% этанола, в течение 15-20 мин, чередуя её с 15-минутными ингаляциями увлажнённого кислорода.

Детям всех возрастов необходимо назначать фуросемид в дозе 1-3 мг/кг внутривенно болюсно, максимальная доза 6 мг/кг. С целью уменьшения пред- и постнагрузки внутривенно капельно назначают вено- и вазодилататоры (нитроглицерин из расчёта 0,1-0,7 мкгДкгхмин), нитропруссид натрия в дозе 0,5-1 мкг/(кгхмин).

Сохраняющиеся признаки отёка лёгких при стабилизации гемодинамики могут свидетельствовать об увеличении проницаемости мембран, что диктует необхо­димость добавления в комплексную терапию ГК (гидрокортизон из расчёта 2,5- 5 мгДкгхсут), преднизолон — 2-3 мгДкгхсут) внутривенно или внутримышечно). Для снижения повышенной возбудимости дыхательного центра детям старше 2 лет показано введение 1% раствора морфина (0,05-0,1 мг/кг) или 1% раствора, а с целью повышения толерантности к гипоксии внутривенно вводят 20% раствор натрия оксибата по 50-70 мг/кг. При наличии бронхоспазма и брадикадии целе­сообразно внутривенно вводить 2,4% раствор аминофиллина в дозе 3-7 мг/кг в 10-15 мл 20% раствора декстрозы. Аминофиллин противопоказан при коронар­ной недостаточности и электрической нестабильности миокарда.

Современные методики медикаментозного лечения свели к минимуму значи­мость наложения венозных жгутов на конечности, однако, если провести адек­ватную лекарственную терапию невозможно, этот способ гемодинамической разгрузки не только может, но и должен применяться, особенно при бурно про­грессирующем отёке лёгких. Жгуты накладываются на 2-3 конечности (верхняя треть плеча или бедра) на 15-20 мин, с повторением процедуры через 20-30 мин. Непременным условием при этом является сохранение пульса на артерии дисталь­нее жгута.

Гипокинетический вариант острой левожелудочковой недостаточности

С целью повышения сократительной способности миокарда применяют пре­параты быстрого действия с коротким периодом полувыведения (симпатомиме- тики). Из них наиболее часто используют добутамин [2-5 мкг/(кгхмин)] и допа- мин [3-10 мкг/(кгхмин)]. При декомпенсированной сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды (строфантин в дозе 0,01 мг/кг или дигоксин в дозе 0,025 мг/кг внутривенно медленно или капельно). Применение сердечных гликозидов наиболее оправдано у детей с тахисистолической формой мерцания или трепетания предсердий.

Гиперкинетический вариант острой левожелудочковой недостаточности

На фоне нормального или повышенного АД следует ввести ганглиоблокаторы (азаметония бромид в дозе 2-3 мг/кг, гексаметония бензосульфонат — 1-2 мг/кг, арфонад — 2-3 мг/кг). Они способствуют перераспределению крови из малого круга в большой («бескровное кровопускание»). Их вводят внутривенно капельно под контролем АД, которое должно снижаться не больше чем на 20-25%. Кроме того, при этом варианте показано назначение 0,25% раствора дроперидола (0,1- 0,25 мг/кг) внутривенно, а также нитроглицерина, нитропруссида натрия.

Дата добавления: 2015-06-04