Лечение лихорадки

У большинства детей умеренная лихорадка не вызывает серьёзного дискомфор­та. Если ребёнок, несмотря на лихорадку, остаётся активным, то назначение жаро­понижающих будет преждевременным — в этом случае необходимо дальнейшее наблюдение за развитием заболевания. В соответствии с рекомендациями ВОЗ назначение жаропонижающих препаратов показано при повышении ректальной температуры выше 39 "С, когда нет факторов риска и лихорадка протекает благо­приятно — «розовая лихорадка» (табл. 49-1).

Таблица 49-1. Показания к введению антипиретиков, по рекомендациям ВОЗ

Группы детей	Только температура	Температура сознобом и болями
здоровые 0-2 мес	>38,0 ^-С	<38,0 'С
здоровые >2 мес*	>39,5 'С	<39,5 'С
группа риска:	>38,5 'С	<38,5 ^-С
- перые 3 мес жизни
- с фебрильными судорогами в анамнезе
- с патологией ЦНС
- с хроническими заболеваниями сердца и лёгких
- с наследственными метаболическими заболеваниями

* При гипертермии с нарушением микроциркуляции назначение жаропонижающих препаратов сочетают с интенсивным растиранием кожи.

В данной ситуации рекомендуется обильное питьё и физические методы охлаж­дения: ребёнка раздевают и обтирают водой комнатной температуры. Обтирание холодной водой или водкой не показано, так как это может привести к спазму периферических сосудов, что уменьшит теплоотдачу. Ухудшение общего самочув­ствия даже на благоприятном преморбидном фоне — показание для назначения антипиретиков при любой температуре. Неблагоприятное течение лихорадки с выраженной интоксикацией, нарушением периферического кровообращения («бледный тип») требует применения жаропонижающих препаратов при темпе­ратуре, превышающей 38 °С. Факторы риска: тяжёлое лёгочное или сердечно­сосудистое заболевание (которые могут декомпенсироваться при лихорадке), возраст до 3 мес, фебрильные судороги в анамнезе, заболевания ЦНС и наслед­ственные метаболические заболевания (рис. 49-1).

Если ребёнок в группе риска, то значения температуры, при которой показано назначение антипиретиков, тоже варьируют в зависимости от течения лихорадки. Так при благоприятной «розовой лихорадке» необходимо снижать температуру, превышающую 38-38,5 "С, а при «бледной лихорадке» показано снижение темпе­ратуры выше 37,5 °С.

Важно помнить о недопустимости курсового применения антипиретиков без поиска этиологии лихорадки. Такая тактика опасна диагностическими ошибками, при которых истинная причина лихорадки пропускается, и серьёзные бактериаль­ные заболевания, такие, как пневмония и пиелонефрит, остаются нераспознан­ными. Применение регулярной антипиретической терапии на фоне антибиотиков также не может быть оправдано, так как это затрудняет контроль за эффективно­стью этиотропной терапии. Необходимо помнить и о возможных вегетативных нарушениях, которые могут явиться причиной лихорадки у детей в подростковом возрасте. При этом характерен подъём температуры в период бодрствования, при эмоциональном напряжении и физической активности. Лихорадки такого типа не купируются назначением антипиретиков, так как в основе их патогенеза не лежит увеличение синтеза простагландинов, который является мишенью для этих препа­ратов. Поэтому назначение антипиретиков в таких случаях необоснованно.

Неблагоприятное течение лихорадки требует несколько иной тактики лечения. Необходимо сочетать приём жаропонижающих препаратов с антигистаминными и сосудорасширяющими средствами. Разовые дозы антипиретиков являются стан­дартными. При этом гипертермическая лихорадка, наличие выраженного токси­коза требуют назначение антипиретика в парентеральной форме, и препаратом выбора в такой ситуации будет являться анальгин (рис. 49-2).

Повышение аксиплярной температуры

Дети без хронических заболеваний сердца, лёгких, ЦНС и судорог

Дети с хроническими заболеваниями сердца, лёгких, ЦНС и судорогами

>38 °С

<38 "С

<38,5 °С

>38,5 "С

Вызов врача, наблюдение

Парацетамол

Неэффективен, непереносимость

Эффективен

Ибупрофен

Эффективен

АСК или метамизол

Неэффективен, непереносимость

Рис. 49-1. Алгоритм применения антипиретиков у детей.

Повышение температуры тела
Оценить окраску кожи, температуру конечностей, поведение ребёнка
Кожа розовая, кисти и стопы тёплые, поведение обычное		Кожа бледная, конечности холодные, «ледяные», вялость, апатия
Температура тела		Геморрагические петехии
<38,5 "С	»38,5 °С		Нет	Есть
L					1
Факторы риска				Водочно-уксусное
Нет	Есть				растирание, ребёнка
	1				раскрыть. Анальгин
Анальгин 50% -5 мг/кг	Водочно-уксусное растирание, в/м		50% - 5 мг/кг, дроперидол 0,25% 0,05-0,25 мг/кг
	папаверин 2% -0,3 мг/кг, анальгин 50% -5 мг/кг
		Менингококкцемия?

Рис. 49-2. Алгоритм неотложной помощи при лихорадках.

В настоящее время среди анальгетиков-антипиретиков принято выделять две группы:

❖ НПВП: (ацетилсалициловая кислота, метамизол натрия, ибупрофен);

❖ парацетамол.

Механизм действия всех жаропонижающих средств заключается в блокирова­нии синтеза простагландинов в гипоталамусе. Противовоспалительный эффект НПВП связан с периферическим действием этих препаратов в очаге воспаления и подавлением синтеза простагландинов местно. Парацетамол в отличие от этих препаратов действует только центрально, на уровне гипоталамуса.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин*) известна как эффективный анальге­тик и антипиретик, однако её использование у детей до 15 лет противопоказано в связи с опасностью такого грозного осложнения, как синдром Рея. Развитие синдрома Рея связывают с применением ацетилсалициловой кислоты у детей на фоне ОРВИ. Синдром Рея характеризуется неукротимой рвотой с появлени­ем токсической энцефалопатии и жировой дегенерацией внутренних органов, преимущественно печени и головного мозга. По данным FDA, летальность составляет более 50%. За последние годы в связи с ограничением примене­ния ацетилсалициловой кислоты отмечается снижение частоты синдрома Рея. Однако ацетилсалициловую кислоту продолжают необоснованно широко приме­нять у детей как родители (до 20%), так и педиатры (до 60%). Помимо синдрома Рея, для ацетилсалициловой кислоты характерны и другие побочные эффекты, связанные с блокадой синтеза протективных простагландинов Е. К ним отно­сятся желудочно-кишечные кровотечения, аспириновая астма и гипогликемия. Применение ацетилсалициловой кислоты у новорождённых может приводить к билирубиновой энцефалопатии.

Метамизол натрия (анальгин*) также относится к группе НПВП. Метамизол натрия более чем в 30 странах выведен с фармацевтического рынка и его приём строго ограничивается. Данная ситуация обусловлена высоким относитель­ным риском развития агранулоцитоза при даже непродолжительном (менее 10 дней) приёме препарата. По данным исследований, около 20% родителей в качестве антипиретика используют метамизол натрия. Применение метами- зола натрия должно быть ограничено неотложными ситуациями, такими, как злокачественная гипертермия, лечение сильной острой боли в послеопераци­онном периоде у детей до 6 мес, когда применение наркотических анальгетиков противопоказано, при острой почечной или жёлчных коликах, а также в других острых клинических ситуациях, когда необходимо использовать парентераль­ную форму препарата.

Препаратами выбора у детей являются ибупрофен и парацетамол. Парацетамол назначается детям от 3 мес до 15 лет составляет 10-15 мг/кг каждые 6 ч. За счёт центрального механизма действия парацетамол в отличие от НПВП не раздра­жает слизистую оболочку желудка; его можно назначать детям с бронхиальной обструкцией. В большинстве случаев передозировок парацетамола описывается его гепатотоксическое действие при «курсовом» применении. Гепатотоксичность проявляется при концентрации парацетамола в крови выше 150 мкг/мл (через 4 ч), речь идёт о дозах, намного превышающих суточную дозу в 60 мг/кг. Приём активаторов цитохрома Р450, таких, как рифампицин, фенобарбитал, повышает токсичность парацетамола. В случае передозировки парацетамола необходимо провести промывание желудка и немедленно назначить специфический антидот — N-ацетилцистеин (вначале 150 мг/кг в/в в 200 мл 5% раствора глюкозы* в течение 15 мин, затем 50 мг/кг в 1 л 5% раствора глюкозы* в течение 16 ч). К противо­показаниям к применению парацетамола относят возраст до 1 мес, выраженные нарушения функций печени и почек, дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, заболевания крови.

Одним из успешно применяющихся препаратов, в состав которых входит парацетамол, является Цефекон® Д.

Цефекон" Д - жаропонижающий и болеутоляющий препарат для детей в форме ректальных суппозиториев на основе парацетамола про­изводства ОАО «Нижфарм». Россия.

Выпускается в трёх готовых к применению дозировках для детей от 1 месяца до 12 лет.

При использовании Цефекона* Д действие активного вещества про­должается более длительно по сравнению с парацетамолом в форме сиропа. Это делает удобным применение Цефекона* Д перед сном.

Цефекон' Д не имеет в составе красителей и консервантов, поэтому подходит детям со склонностью к аллергии.

Цефекон³¹ Д можно использовать даже в том случае, если лихорадка у ребёнка сопровождается тошнотой или рвотой. Прием препарата не провоцирует новые приступы тошноты и рвоты, а необходимая доза активного вещества поступает в организм и снижает температуру.

Маленькому ребёнку можно ввести суппозиторий Цефекон' Д даже во сне. ведь очень часто подъём температуры отмечается в середине ночи, когда малыш окончательно не проснулся или. проснувшись, каприз­ничает и отказывается принимать сироп или таблетку. В этом случае удобно использовать именно ректальные суппозитории Цефекон¹¹ Д, не причиняя беспокойства ребёнку.

Для детей более старшего возраста Цефекон* Д - препарат выбора при гипертермическом синдроме на фоне заболеваний желудочно- кишечного тракта, особенно верхних его отделов. Ректальные суппо­зитории Цефекон® Д в этом случае - это возможность избежать отри­цательного воздействия лекарства на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.

Цефекон⁹ Д — удобное средство от жара и боли для детей!

Ибупрофен применяется в дозе от 5 до 20 мг/(кгхсут). Действие наступает через 30-60 мин, пик активности наблюдается через 2-3 ч. Максимальная концентра­ция в плазме достигается через 45 мин после приёма; длительность действия до 8 ч. В отличие от парацетамола ибупрофен оказывает не только центральное, но и периферическое действие, с чем связан его противовоспалительный эффект. Ингибирование синтеза простагландинов в очаге повреждения приводит к сни­жению активности воспаления, уменьшению фагоцитарной продукции цитоки­нов острой фазы воспаления. Выраженная противовоспалительная активность ибупрофена обусловливает расширение показаний для ибупрофена в сравнении с парацетамолом. В связи с этим ибупрофен используется при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся воспалением, гипертермией и болью. Согласно многим исследованиям, противовоспалительное действие ибупрофена потенци­рует его жаропонижающую активность. Побочное действие ибупрофена является общим для группы препаратов НПВП и связано с ингибированием синтеза про- тективных простагландинов Е. Возможными побочными эффектами могут быть тошнота, анорексия, гастроинтестинальные расстройства, нарушения функции печени, аллергические реакции, анемия и тромбоцитопения, головокружение, нарушение сна. Острое отравление развивается при применении ибупрофена в дозе, превышающей 100 мг/кг. Детям, принявшим ибупрофен в дозе более 100 мг/кг показано промывание желудка и наблюдение на дому в течение 4 ч. При приёме свыше 200 мг/кг показана госпитализация.

Глава 50

Дата добавления: 2015-06-04