Острая боль в животе

Органы брюшной полости иннервируются двумя путями. Соответственно висцеральная боль формируется собственно в тканях и распространяется от висцеральной плевры по веточкам вегетативной нервной системы. Чувство сома­тической боли исходит от стенки брюшной полости и париетальной брюшины, снабжаемых веточками ЦНС.

Основные причины висцеральных болей: быстрое повышение давления в полых органах, напряжение капсулы, интенсивное сокращение мышц. По харак­теру висцеральные боли сжимающие, колющие или пронзащие могут сопрово­ждаться тошнотой, рвотой, бледностью, потливостью, беспокойством больного. Усиливаются в покое и облегчаются при поворотах в постели, ходьбе. Маленькие дети при такой боли «сучат ножками». Чаще висцеральные боли манифестируют кишечными коликами.

Соматические боли возникают при раздражении брюшины или брыжейки. Характеризуются постоянством, локализуются в месте наибольшего поражения (например, правая нижняя часть живота при аппендиците), иррадиация болей соответствует нейросегменту поражённого органа. Соматические боли исходят из париетальной брюшины, стенки брюшной полости, из ретроперитонеального про­странства. Для практических целей оправдано деление болей на острые («острый живот») и хронические или хронически рецидивирующие.

Пациент с болями в животе требует контакта терапевта (педиатра) и хирур­га — постоянного или эпизодического (но от этого не менее важного). При ана­лизе боли врач должен прояснить для себя следующие вопросы: 1) начало боли; 2) условия её появления или усиления; 3) развитие; 4) миграция; 5) локализация и радиация: 6) характер боли; 7) интенсивность; 8) продолжительность: 9) условия облегчения боли.

Остро возникшие боли интерпретируют по критериям их начала, интенсивно­сти. по месту возникновения и по общему состоянию пациента. Точный ответ на эти вопросы важен для дифференциальной диагностики хирургических и терапев­тических острых болей в животе. Такой выбор всегда сложен и ответственен. Даже после, казалось бы, окончательного ответа на поставленный вопрос в пользу тера­певтических болей, т.е. неоперативного, терапевтического лечения, врач должен постоянно возвращаться к проблеме дифференциальной диагностики хирургиче­ской и терапевтической боли. Ведь острая боль может быть началом нового забо­левания (например, аппендицит) или неожиданным проявлением хронического (пенетрация язвы желудка).

Словосочетание «острый живот» подразумевает интенсивные боли в животе, возникшие резко и продолжающиеся в течение нескольких часов. Такие боли часто имеют неуточнённую этиологию и по локальной и общей клинической картине воспринимаются как неотложная хирургическая ситуация. Основной симптом при хирургическом «остром животе» — интенсивные, коликообразные или продолжительные боли, обычно сопровождаемые илеусом и/или симптомами раздражения брюшины, что отличает их от терапевтической патологии.

При коликообразных висцеральных болях (боли при холелитиазе, механиче­ском илеусе) пациенты скрючиваются от боли, мечутся в постели.

При соматической боли (перитонит) пациенты неподвижны, лежат на спине. Определяются мышечная защита, симптом Щёткина-Блюмберга, боль при пер­куссии в месте наибольшего раздражения брюшины. В целях дальнейшей диф­ференциальной диагностики необходимо провести перкуссию области печени (тупость отсутствует при пневмоперитонеуме), аускультацию кишечных шумов («гробовая тишина» — при перитоните, высокие металлические звуки при механи­ческом илеусе), ректальное и гинекологическое обследования. Местные признаки сопровождаются общей симптоматикой: повышение температуры, лейкоцитоз с нейтрофилёзом и токсической зернистостью, рвота, задержка газов и стула, тахи­кардия, нитевидный пульс, сухой язык, мучительная жажда, эксикоз, запавшие глаза и щёки, заострившийся нос, пятнистая гиперемия лица, беспокойство, холод­ный пот, падение АД. Эти общие изменения свидетельствуют как о хирургической патологии, так и о распространённости и тяжести процесса.

Причины «острого живота»: острый аппендицит: острый механический илеус; ущемлённая грыжа; травма органа брюшной полости (разрыв селезёнки, печени, кишки, кисты); спайки после оперативного вмешательства на органах брюшной полости: опухолевые и воспалительные стенозы; инвагинация: обструкция ино­родными телами, в том числе жёлчными камнями: дивертикулит; язва желудка и кишки; перфорация; острый холецистит с перитонитом: перекрут сальника, кисты, опухоли: разрыв маточной трубы при внематочной беременности; сосудистая патология (тромбоз мезентериальных артерий, эмболия бифуркации аорты или аневризма аорты).

Признаки «острого живота», не требующие обычно оперативного вмешатель­ства, возникают при остром панкреатите, остром холецистите, острых гастрите, энтероколите, дивертикулите, раздражённой толстой кишке, при остром гепатите, острой застойной печени, алкогольном гепатите, гемохроматозе, нефролитиазе, цистопиелите, аднексите, срединных болях, а также при мезентериальном лимфа­дените. туберкулёзном, гонококковом, хламидийном перитонитах, при семейной средиземноморской лихорадке (периодической болезни).

При обследовании ребёнка с синдромом болей в животе следует обращать внимание на сопутствующие симптомы. Лихорадка — признак инфекции или вос­паления, тахикардия и гипотензия — гиповолемии. Если пациент — девочка пубер­татного возраста, находящаяся в состоянии шока, необходимо учесть вероятность перекрута кисты яичника, аборта, эктопической беременности. Гипертензия может быть признаком васкулита или гемолитико-уремического синдрома. Дыхание Куссмауля характерно для диабетического кетоацидоза.

Сочетание локализации боли с симптомами раздражения брюшины и неко­торыми другими признаками позволяет сразу выбрать группу заболеваний для дифференциальной диагностики.

• Разлитые боли в животе с симптомом Щёткина-Блюмберга — диффузный перитонит. Разлитые боли без симптома Щёткина-Блюмберга — острый илеус.

❖ Тонкокишечный илеус (колики, рвота, запавший живот при высоком илеу- се, метеоризм - при низкой непроходимости). Необходимо исследовать ворота возможных грыж, исключить спаечную непроходимость.

❖ Непроходимость толстой кишки. Задержка стула и газов, рвота появляется поздно.

• Боли в эпигастральной области с раздражением брюшины — местный пери­тонит при перфорации язвы (живот как доска), острый панкреатит (мягкая мышечная защита).

• Боли в эпигастральной области без раздражения брюшины - острый гастрит, панкреатит, дебют аппендицита (через несколько часов боли опускаются вправо вниз), плевропневмония, перикардит, инфаркт миокарда, диабетиче­ская кома, коллагенозы, порфирия, расслаивающая аневризма аорты.

• Боли в околопупочной области с раздражением брюшины — серозный перито­нит.

• Боли в околопупочной области без раздражения брюшины — механический илеус, пупочная грыжа, острый энтероколит, раздражённая толстая кишка.

• Боли в правом подреберье с раздражением брюшины — острый холеци­стит, перфорирующая или пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый перигепатит, острый аппендицит.

• Боли в правом подреберье без раздражения брюшины - холелитиаз, абсцесс печени, острая застойная печень, гепатит, правосторонняя плевропневмония, почечная колика, опоясывающий лишай.

• Боли в левом подреберье с раздражением брюшины — перфорация язвы желудка, панкреатит, разрыв пищевода, разрыв селезёнки.

• Боли в левом подреберье без раздражения брюшины — инфаркт селезёнки или другие варианты поражения селезёнки и левой почки, панкреатит, плеврит, инфаркт миокарда, ущемлённая диафрагмальная грыжа.

• Боли в правой подвздошной области с раздражением брюшины - острый аппендицит, аднексит, разрыв маточной трубы, перекрут кисты яичника.

• Боли в правой подвздошной области без раздражения брюшины — энтерит регионарный, острый илеит, срединные боли, поражения яичника, меккелев- ский дивертикулит, панкреатит, тромбоз тазовых вен, паховая грыжа, коксит.

• Боли в левой подвздошной области с раздражением брюшины — острый дивертикулит.

• Боли в левой подвздошной области без раздражения брюшины — дивертику- лёз толстой кишки, раздражённая толстая кишка.

• Боли в надлобковой области — острая задержка мочи, расслаивающая анев­ризма аорты, острый тромбоз подвздошных сосудов.

Дата добавления: 2015-06-04