Коматозные состояния

Неотложные состояния в неврологии

Кома - клиническое состояние, обусловленное нарушениями функций ЦНС. Нарушения по мере усугубления их тяжести при­водят к потере координирующей роли ЦНС, что сопровождается спонтанной самоорганизацией жизненно важных органов и функ­циональных систем. Они в свою очередь утрачивают способность участвовать в процессах гомеостаза и гомеореза развития орга­низма. Потеря сознания — следствие дисфункции ретикулярной активирующей системы и нейронов головного мозга, а также дис­локации его структур.

Различают первичные комы (при непосредственном поражении вещества головного мозга и его оболочек) и вторичные (связанные с недостаточностью функций внутренних органов, заболеваниями эндокринной системы, общесоматическими заболеваниями, при отравлениях и т.д.). Кроме того, используют такие клинически значимые обозначения: супратенториальная, субтенториальная и метаболическая комы. Поскольку при коме возможно повышение внутричерепного давления, отёк и дислокация структур головного мозга, различают «стабильные» (при метаболических нарушениях, например при печёночной недостаточности) и «нестабильные» комы (при черепно-мозговой травме, менингите и энцефалите).

ПРИЧИНЫ

Наиболее вероятная причина комы у детей грудного возраста — это первичные или вторичные поражения ЦНС вследствие инфек­ционного процесса (менингиты, энцефалиты, генерализованный инфекционный токсикоз). В дошкольном возрасте, как правило, отравление, а у детей старше 6 лет — травма головы. Независимо от возраста угнетение сознания возможно вследствие метаболических нарушений (в том числе при гипоксии).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Самостоятельное патологическое значение имеют только глубо­кие степени комы с угнетением дыхательного и сосудодвигательно- го центра. Помимо полной потери сознания и развития арефлексии, по мере усугубления тяжести комы появляются характерные изме­нения дыхания. При декортикации (кома I) наблюдают патоло­гический тип дыхания Чейна-Стокса, при децеребрации (кома II)

возникает тип дыхания Куссмауля и редкие, поверхностные вдохи в завершающей стадии. Параллельно изменяются параметры гемодинамики: прогредиентно пада­ет АД и частота сердечных сокращений.

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА

Для оценки тяжести комы используют шкалу Глазго и её модифицированный вариант для стационара - шкала Глазго-Питсбург.

По шкале Глазго оценивают характер ответа на голос и на боль — по таким при­знакам как открывание глаз, вербальный и двигательный ответ. Максимальная оценка 15 баллов. При оценке ниже 9 баллов состояние признают крайне тяжёлым. Минимально возможная оценка — 3 балла. По шкале Глазго-Питсбург дополни­тельно оценивают реакции черепных нервов, наличие судорог и характер дыхания. Максимальная оценка по этой шкале —35 баллов. При смерти мозга — 7 баллов. Если пациент на ИВЛ (т.е. нельзя оценить такие параметры, как «спонтанное дыхание» и «речевые реакции»»), оценка по шкале снижается соответственно до 25 баллов и 5 баллов.

При усугублении тяжести комы первыми угнетаются конъюнктивальный и роговичный рефлексы. Угасание корнеальных рефлексов относят к неблагопри­ятным прогностическим признакам. Диагностически значимую информацию в оценке степени тяжести комы даёт проверка окулоцефального рефлекса. Если у пациента без сознания при повороте головы направо и налево не отмечают содру­жественное движение обоих глаз и взор как бы фиксирован по средней линии (эффект кукольных глаз), то это свидетельствует о патологии полушарий головно­го мозга (кома I) и об отсутствии поражения ствола.

Чтобы оценить состояние детей в коме, обязательно проверяют симптомы Брудзинского и Бабинского. Появление одностороннего рефлекса Бабинского у ребёнка в коме указывает на очаговое поражение головного мозга на стороне, про­тивоположной тестируемой конечности. Двусторонний рефлекс с последующим угасанием свидетельствует об углублении тяжести комы независимо от локального поражения вещества мозга. При спинальных поражениях рефлекс не определяет­ся. Положительные симптомы Брудзинского, выявленные у ребёнка в коме, указы­вают на раздражение оболочек (менингит, менингоэнцефалит, субарахноидальное кровоизлияние). Кроме того, необходимо оценить изменения диаметра зрачков, движений глазных яблок и глазное дно, особенно обращая внимание на возмож­ную асимметрию (результат очаговых поражений вещества головного мозга!). При метаболических комах реакция зрачков на свет сохранена.

Необходимые диагностические процедуры (в том числе и на догоспитальном этапе) включают оценку ЭКГ. определение концентрации гемоглобина, уровня гликемии, выявление кетонурии. исследование на наличие психотропных средств в моче и этанола в слюне (с помощью визуальной тест-полоски), а также КТ и МРТ.

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

При коме II-III степени, осложнённой недостаточностью кровообращения, после 100% 0₂ гипероксигенации проводят интубацию трахеи с предварительной премедикацией атропином. Не следует забывать о возможной травме шейного отдела позвоночника, в связи с чем необходима его иммобилизация. В желудок для отсасывания содержимого и его декомпрессии вводят зонд. Затем проводят инфузию реополиглюкина* или кристаллоидов со скоростью, обеспечивающей поддержание уровня систолического АД более 80 мм рт.ст. у старших детей, а при черепно-мозговой травме для поддержания перфузии головного мозга на 10 мм рт.ст. выше нижней границы возрастной нормы. В том случае, если не про­ведена защита дыхательных путей, пациента при транспортировке укладывают на бок (вполоборота). Обязателен контроль уровня температуры тела и диуреза (воз­можность разрыва мочевого пузыря!).

При подозрении на гипогликемию вводят 20-40% раствор глюкозы*. Для про­филактики энцефалопатии Вернике до инфузии растворов глюкозы* необходимо ввести тиамин. Для защиты нейронов головного мозга подростков в коме можно применить современные антиоксиданты: семакс*, мексидол* или метилэтилпири- динол (эмоксипин*).

Таким больным назначают также антигипоксанты, такие как актовегин*. Продолжают вводить антиоксиданты (аскорбиновая кислота) и, кроме того, доэнергопротекторы (реамберин* и цитофлавин*). В стационаре для активации рецепции целесообразно дополнить лечение центральными холиномиметиками. например холина альфосцератом (глиатилин*). Не рекомендуется использовать дыхательные аналептики и психостимуляторы.

Пациенты в коме подлежат экстренной госпитализации в отделение реанима­ции и интенсивной терапии. Чрезвычайно важно определить необходимость кон­сультации и оперативного лечения в нейрохирургическом стационаре (супратен- ториальные комы при черепно-мозговой травме, внутримозговые и субдуральные гематомы, субарахноидальное кровоизлияние).

Дата добавления: 2015-06-04