Дек0мпенсир0ванный кет0ацид03. Диабетические комы

КЕТ0АЦИД0ТИЧЕСКАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА

Кетоацидотическая кома — состояние, которое развивается на фоне сахарного диабета и характеризуется гипергликемией и высоким уровнем кетонемии.

Этиология

Поздняя диагностика сахарного диабета 1-го типа, интеркуррентные заболе­вания, хирургические вмешательства, травмы, стрессовые ситуации; нарушения режима лечения.

Клиническая картина и критерии диагноза

I стадия компенсированного диабетического кетоацидоза характеризуется жаждой, полиурией, головной болью, головокружением, сонливостью, снижением аппетита, тошнотой, болями в животе. В выдыхаемом воздухе ощущается лёгкий запах ацетона. Уровень p-гидроксибутирата достигает 3 ммоль/л. Развиваются симптомы дегидратации.

На II стадии декомпенсированного диабетического кетоацидоза сознание ста­новится сопорозным, реакция зрачков на свет и сухожильные рефлексы снижены. Развивается тахикардия. АД низкое. Присоединяется абдоминальный синдром с частой рвотой, жидким стулом и явлениями псевдоперитонита. Полиурия сме­няется олигурией.

III стадия - диабетическая кетоацидотическая кома - характеризуется потерей сознания, угнетением рефлексов, узкими зрачками с отсутствием реакции на свет. Запах ацетона ощущается в помещении. Выражены явления дегидратации и нару­шения гемодинамики. Дыхание Куссмауля. Определяют гепатомегалию, анурию. Гипергликемия на уровне 20-30 ммоль/л, уровень кетоновых тел в крови 1,7- 17 ммоль/л. Осмоляльность плазмы не превышает 320 мОсм/кг. Определяется кетонурия.

Неотложные медицинские мероприятия

Лечение больных в состоянии кетоацидоза или кетоацидотической комы надо начинать немедленно. В первый час внутривенно капельно вводят 0,9% раствор натрия хлорида со скоростью 20 млДкгхч), в первые 12 ч — 50% всей суточной потребности. В следующие 6ч — 25% расчётной дозы; в оставшиеся 6ч — послед­ние 25% суточного объёма жидкости (всего 100-120 мл/кг). При гликемии 12-12 ммоль/л вводят также 5% раствор глюкозы* (доза инсулина прежняя), затем — 0,9% раствор натрия хлорида. Инсулин короткого действия вводят в дозе 0,1 ЕД/кг, затем — 0,1 ЕДДкгхч) внутривенно капельно до нормализации рН. Контроль гликемии проводят ежечасно, определение параметров КОС (рН, BE) 1 раз в 1-2 ч. При отсутствии инфузомата инсулин вводят ежечасно 0,1 ЕД/кг внутривенно струйно. Если рН <7, вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната со скоростью не более 5 мл/кг в первые 1-3 ч. Инфузию прекращают при достижении рН 7. Проводится промывание желудка и очистительная клизма с натрия гидро­карбонатом. Для предотвращения гипокалиемии вводят калия хлорид. Показаны оксигенотерапия 50% увлажнённым 0₂, установка катетера в мочевой пузырь.

Для профилактики отёка головного мозга в первые 6 ч от начала лечения необ­ходимо избегать резкого снижения гипергликемии и введения большого количе­ства гипотонических растворов, поддерживая гликемию на уровне 10-15 ммоль/л. После нормализации рН инсулин вводят каждые 2 ч.

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА

Гиперосмолярная диабетическая кома — коматозное состояние, которое харак­теризуется гипергликемией выше 50 ммоль/л и отсутствием кетоза.

Этиология

Этот вариант комы развивается при состояниях, сопровождающихся дегидрата­цией: рвота, понос, наличие несахарного диабета и т.п. К факторам, усугубляющим дефицит инсулина, относятся интеркуррентные заболевания, хирургические вме­шательства, приём циметидина, ГК, катехоламинов, p-адреноблокаторов, фуро- семида, маннитола, тиазидовых диуретиков, блокаторов медленных кальциевых каналов.

Клиническая картина

Гиперосмолярная кома развивается медленнее, чем диабетический кетоацидоз. Характеризуется гипертермией, выраженным эксикозом при отсутствии ацидоза, ранним появлением неврологических нарушений (афазия, галлюцинации, судоро­ги).

Критерии диагноза

Уровень гликемии 50-100 ммоль/л, гипернатрисмия. Уровень кетоновых тел в моче и крови в норме или незначительно повышен. Осмоляльность плазмы 330-500 мОсм/кг; рН крови 7,38-7,45; BE +/- 2 ммоль/л.

Неотложные медицинские мероприятия

Первоначально регидратацию проводят с помощью 0,45% раствора натрия хло­рида: детям младше года вводят до 1000 мл, в возрасте 1-5 лет — 1000-1500 мл, 5-10 лет - 2000 мл, подросткам 10-15 лет — 2000-3000 мл. При уменьшении осмолярности крови ниже 320 мОсм/л переходят на введение 0,9% раствора натрия хлорида. При снижении гликемии ниже 13,5 ммоль/л назначают 5-10% раствор глюкозы». В первые 6 ч необходимо ввести 50% суточного количества жидкости, в последующие 6ч — 25% и в оставшиеся 12 ч - остальные 25%.

Стартовая доза инсулина, несмотря на высокую гликемию, не должна превы­шать 0,05 ЕДДкгхч), поскольку больные отличаются высокой чувствительностью к инсулину, а при быстром снижении глюкозы может возникнуть отёк мозга. Вводят гепарин натрия, витамины группы В и С, антибиотики широкого спектра действия.

ЛАКТАЦИДЕМИЧЕСКАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА

Лактацидемическая диабетическая кома — коматозное состояние, которое характеризуется незначительным уровнем гликемии, снижением щелочного резер­ва крови, рН и повышением уровня молочной кислоты в крови.

Этиология

Причиной лактацидемической диабетической комы могут быть:

❖ хроническая гипоксия у лиц с декомпенсацией сахарного диабета;

❖ тяжёлая дегидратация организма при гиперосмолярной диабетической коме.

Клиническая картина

В течение нескольких часов или нескольких дней у больных нарастает слабость, повышается утомляемость, появляются выраженные боли в мышцах и сердце. Сонливость переходит в кому. Симптомы гипервентиляции (дыхание Куссмауля) более выраженные, чем при кетоацидозе с аналогичными показателями рН. Клиническая особенность данного варианта комы — развитие гемодинамических проблем (острая сердечно-сосудистая недостаточность). Нередко причиной смер­ти служит паралич дыхательного центра.

Критерии диагноза

Снижение щелочного резерва крови (BE 10 ммоль/л и ниже), снижение кислотно-основного состояния (рН 7,2-6,8), в крови повышен уровень молочной кислоты (выше 1,33 ммоль/л). Уровень кетоновых тел в крови ниже 1,7 моль/л.

Неотложные медицинские мероприятия

Вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната, внутривенно капельно (25% от объёма жидкости, соответствующего возрастной норме ребёнка), 0,9% раствор натрия хлорида. Затем 5% раствор глюкозы* до 50% суточного объёма [из рас­чёта 100-150 млДкгхсут)] аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза 50-100 мг.

Несмотря на относительно невысокий уровень гликемии при выраженном лакта- цидозе чувствительность тканей к инсулину низкая, в связи с чем показана повы­шенная скорость введения инсулина [стартовая — 0,15 ЕДДкгхч)]. При низкой эффективности фармакологической коррекции состояния необходим гемодиализ.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Пшогликемическая кома - состояние, обусловленное снижением уровня глю­козы крови ниже 2,8 ммоль/л (у новорождённых ниже 2,2 ммоль/л).

Этиология

В первую очередь гипогликемия возникает в связи с передозировкой инсулина, на фоне физических нагрузок и нарушений диеты. Заболевания печени и почек, а также алкоголь способствуют её развитию. Гипогликемия у новорождённых детей наблюдается при недоношенности, внутриутробной задержке развития, гипок­сии. асфиксии, гипотермии, сепсисе, врождённых пороках сердца. Эта проблема может возникнуть у детей с дефицитом глюкагона, при гликогенозе I типа, галак- тоземии, непереносимости фруктозы, при надпочечниковой недостаточности. Существенное значение имеют и следующие факторы: сахарный диабет у матери, гемолитическая болезнь, обменные переливания крови, гиперплазия или аденома островковых клеток поджелудочной железы, непереносимость лейцина, лечение матери хлорпрамидом или бензотиадиазидами. Необходимо учитывать возмож­ность инсуломы.

Клиническая картина

Дети внезапно становятся безучастными к происходящему, вялыми, сонли­выми. Возникает чувство голода, головная боль, головокружение, быстро про­ходящие изменения со стороны зрения. Возможны немотивированные реакции: плач, эйфория, агрессивность, аутизм, негативизм. При отсутствии своевременной помощи сознание затемняется, возникают тризм, миоклонии и/или генерализо­ванные судороги.

Критерии диагноза

«Внезапная» потеря сознания на фоне удовлетворительного самочувствия ребёнка, страдающего сахарным диабетом. Явлений дегидратации нет. Дыхание ровное, пульс удовлетворительного наполнения, АД нормальное или с тенденцией к повышению. Зрачки широкие, их реакция на свет сохранена. Сухожильные реф­лексы живые. Исследование гликемии подтверждает диагноз.

Неотложные медицинские мероприятия

Установив диагноз, необходимо немедленно внутривенно болюсно ввести 40% раствор глюкозы* (по 2 мл/кг, не превышая суммарную дозу 5 мл/кг) до полного восстановления сознания. При необходимости проводят инфузии в убывающей концентрации раствора глюкозы* 20-10-5%, кроме того, вводят дексаметазон или метилпреднизолон. Ггнокагон — внутримышечно или подкожно 0,02 мг/кг.

Допустимо введение эпинефрина 10 мкг/кг. При длительности комы в тече­ние нескольких часов необходимо ввести 25% раствор магния сульфата в дозе 0,1-0,2 мл/кг. В случае инсуломы назначают ингибиторы инсулиновой секреции: диазоксид^ (гиперстат¹-'), октреотид (сандостатин*), при диагнозе неоплазм — стрептозоцин*-' (заносар^).

Дата добавления: 2015-06-04