Группировка по стадиям. М - Отдаленные метастазы

М - Отдаленные метастазы

N - Регионарные лимфатические узлы

NX - Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 - Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов

N1 - Метастазы в смещаемых (ом) подмышечных (ом) лимфатических (ом) узлах (е) на стороне поражения

N2 - Метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированные друг с другом, или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения

N2А - Метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг к другу или к другим структурам

N2В - Метастазы, определяемые только клинически, во внутренних лимфатических узлах при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах

N3 - Метастазы в подключичных лимфатических узлах с/без метастазов в подмышечных лимфатических узлах, или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах, или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения с/без метастазов в подмышечных или внутренних лимфатических узлах молочной железы

N3А - Метастазы в подключичных лимфатических узлах

N3В - Метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения

N3С - Метастазы в надключичных лимфатических узлах

Пр имечание. «Клинически определяемые» означает выявление метастазов в лимфатических узлах при физикальном осмотре или методах визуализации (исключая сцинтиграфию).

MX - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 - Нет признаков отдаленных метастазов M1 - Имеются отдаленные метастазы

Примечание. *Т1 включает T1mic.

При раке молочной железы используют весь арсенал современной онкологии: хирургическое лечение, лучевую терапию, химио-, гормоно- и иммунотерапию, а также различные сочетания этих методов. Все лечебные мероприятия, используемые при раке молочной железы, разделяются на местно-регионарные (операция, лучевая терапия) и системные воздействия (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия).

Объем оперативного вмешательства различен. Существуют варианты операций - от наиболее типичной и общепринятой радикальной мастэктомии по Холстеду (одномоментное удаление единым блоком всей молочной железы с большой и малой грудными мышцами, подмышечной, подключичной и подлопаточной клетчаткой в пределах анатомических футляров) до радикальной секторальной резекции, относящейся к органосохраняющим операциям.

Хирургический метод в качестве самостоятельного может радикально излечивать больных только при начальных формах неинвазивной карциномы in situ I (ТN0М0) и IIA (Т2N0М0) стадий. При выполнении радикальной резекции после тщательного изучения гистологического материала устанавливают показания к послеоперационной лучевой терапии. Облучение оставшейся части молочной железы проводят при обнаружении неблагоприятных прогностических факторов: наличие долькового или внутрипротокового рака в первичной опухоли, очаги рака in situ в окружающих тканях и дисплазия эпителия III степени.

В ГУ РОНЦ имени Н. Н. Блохина РАМН при органосохраняющем лечении узлового РМЖ используют сочетание фотонного и протонного облучения. Облучению подвергали молочную железу, первичную опухоль, регионарные зоны; гипофиз облучали узкими пучками протонов как альтернативу хирургическому вмешательству с целью сохранения органа, а также у женщин, отказывающихся от операции или имеющих противопоказания к ней.

Лучевая терапия при лечении больных раком молочной железы, применяется в виде предили послеоперационного облучения, а также самостоятельно (см. рис. 38 на цв. вклейке). Предоперационное облучение преследует несколько целей: уменьшить объем опухоли, перевести ее в операбельную форму, уничтожить пролиферирующие клетки опухоли и снизить вероятность диссеминации опухолевых клеток во время операции.

Предоперационная лучевая терапия рекомендуется во всех операбельных случаях, кроме начальных стадий Т1-Т2N0М0 с размерами опухоли не более 3 см. Показаниями к предоперационному облучению являются:

- размеры опухоли более 3 см в диаметре;

- наличие явных регионарных метастазов;

- фиксация опухоли к коже или грудной клетке;

- наличие изъязвлений кожи;

- отек кожи;

- быстрый рост опухоли.

В тех случаях, когда предоперационное облучение планировалось с целью перевода опухоли в разряд резектабельных, но после окончания облучения операция все же оказывалась невыполнимой, лучевая терапия становится самостоятельным методом с доведением доз до уровня радикальных. В дальнейшем лечение дополняют химиотерапевтическим и/или гормональным воздействием.

При предоперационном облучении одновременному лучевому воздействию подвергаются молочная железа и зоны регионарного метастазирования. Облучение проводят на источниках высоких энергий. Используют статические и подвижные методики, поля сложной конфигурации, свинцовые блоки и т. п. Суммарные очаговые дозы составляют 40-50 Гр, подведенные за 4-5 нед. Существуют различные варианты предоперационного дистанционного облучения с подведением суммарных доз, эквивалентных 40-50 Гр, подведенных методом классического фракционирования.

1. При локализации опухоли в наружных квадрантах проводят концентрированное облучение, при котором на молочную железу ежедневно в течение 5-6 дней подводят по 5 Гр, а на зоны регионарного метастазирования (подмышечно-подключичную область) - по 4 Гр. Через 1-3 дня осуществляют операцию. Надключичную и парастернальную зоны облучают через 10-14 дней после операции, подводя на каждую область методом классического фракционирования 44-46 Гр.

2. Вариантом концентрированного предоперационного воздействия является однократное облучение молочной железы и подмышечно-подключичной области в дозе 10 Гр. Операцию в этом случае также выполняется через 1-3 дня.

3. При явных регионарных метастазах, центрально-медиальных локализациях опухолей, размерах новообразований более 3 см все зоны облучают одновременно разовыми дозами 1,8-2,0 Гр до суммарной дозы на молочную железу 45-50 Гр, подмышечно-подключичные области - 35-40 Гр, надключичные - 45 Гр, парастернальные - 45 Гр. На явно выраженные регионарные метастазы дозу доводят до 55-60 Гр. Операцию в этих случаях произ-

водят через 3-4 нед после окончания облучения, обычно к этому времени выраженные лучевые реакции стихают.

4. В схемах предоперационного лечения используют также локальную гипертермию в сочетании с облучением, а также регионарную химиотерапию через катетер, установленный во внутреннюю грудную артерию. Эти воздействия сочетают с облучением, как правило, концентрированным, и используют у больных с инфильтративно-отечными опухолями, новообразованиями больших размеров и т. п.

Послеоперационное облучение выполняют у больных, лечение которых было начато с операции, несмотря на большие размеры опухоли, неблагоприятную локализацию, наличие регионарных метастазов. Такое облучение начинают на 12-14-й день после операции, в зону лучевого воздействия включают область операционного рубца и зоны регионарного метастазирования. Дозы от послеоперационного облучения при обычном фракционировании доводят на область рубца до 50-60 Гр, на регионарные области - до 45-50 Гр. Для послеоперационного лучевого воздействия на парастернальные зоны применяют также методы контактного облучения, реализуемые на аппарате типа Microselectron. Внутреннюю грудную артерию используют в качестве естественного проводника для гибкого интрастата. Создается четко отграниченное дозное поле для облучения цепочки парастернальных лимфатических узлов.

Послеоперационное облучение широко используют при проведении органосохраняющих операций у больных с ограниченными опухолями. В этих случаях применяют также гормональное и химиотерапевтическое воздействие. При правильно определенных показаниях и адекватном лечении стойкое излечение отмечается более чем у 90 % этих больных.

Таким образом, лучевую терапию применяют:

1) при I (Т1N0М0) и IIA (Т2N0М0) стадиях рака - послеоперационное облучение при выявлении факторов риска рецидива;

2) при IIB (T1-2N1M0) и IIIA (T3N0M0) стадиях рака - предоперационное облучение укрупненными фракциями и послеоперационное облучение зон регионарного лимфооттока методом классического фракционирования;

3) При IIIB стадии рака (T3N1M0; T1-3N2M0) в плане комплексного лечения с применением химиогормональной терапии хирургического вмешательства;

4) при IIIB стадии рака (Т4N2М0) у больных с инфильтративно-отечной формой облучение молочной железы и зон регионарного лимфооттока проводят после массивных общих воздействий - гормонотерапии, медикаментозной и двусторонней овариэктомии и химиотерапии. В случае эффективности всего комплекса терапии проводят мастэктомию по Холстеду и повторные курсы полихимиотерапии.

Паллиативную лучевую терапию при рецидивах опухоли или при наличии отдаленных метастазов проводят на выявленные очаги до дозы 40-45 Гр.

Симптоматическое облучение часто используют для достижения быстрого анальгезирующего эффекта при костных метастазах РМЖ. При этом обычно применяют разовые дозы 4-7 Гр, а суммарные - 20-25 Гр.

При лечении больных РМЖ с метастазами в кости скелета применяютдистанционную локальную лучевую терапию, а также внутритканевую терапию препаратами, содержащими радионуклид стронция. При генерализованных формах РМЖ с множественными костными метастазами в качестве паллиативного лечения используют гипофизэктомию, которая может осуществляться в том числе лучевым методом. Целесообразно проводить протонную гипофизэктомию.

Современные методы лечения позволяют получить показатели 5-летней выживаемости при I стадии рака у 96 %, IIA - у 80 %, IIIA - у 87 %, IIIB - у 67 % больных.

Дата добавления: 2015-06-27