Недифференцированный (анапластический) рак

Папиллярный, фолликулярный и медуллярный рак

Группировка по стадиям

Отдельная группировка по стадиям рекомендуется для папиллярного, фолликулярного, медуллярного и недифференцированного рака Папиллярный, фолликулярный рак

Хирургический метод является основным при лечении дифференцированных форм рака щитовидной железы. Объем оперативного вмешательства определяется стадией заболевания и морфологической формой рака и варьирует от органосохраняющих операций с тотальным удалением только пораженной доли и перешейка при дифференцированном раке ранних стадий до тиреоидэктомии с ревизией зон регионарного лимфооттока, в том числе околотрахеальной клетчатки и средостения. При обнаружении регионарных метастазов производят футлярную шейную диссекцию.

Недифференцированный рак щитовидной железы отличается чрезвычайно быстрым ростом первичной опухоли. Регионарные и гематогенные (преимущественно легочные) метастазы возникают достаточно рано, но в клинической картине преобладают симптомы, связанные с быстрым, разрушающим ростом первичной опухоли. К моменту госпитализации практически у всех больных имеется опухоль значительных размеров, выходящая за пределы железы. В этих условиях возникает необходимость в обширных оперативных вмешательствах, которые часто оказываются паллиативными.

Отдаленные результаты лечения мало зависят от объема выполненной операции: средняя продолжительность жизни больных анапластическим раком щитовидной железы не превышает 10-12 мес, однако при отсутствии лечения эти больные погибают уже через 1,5-3 мес. Тактика лечения недифференцированного рака щитовидной железы продолжает обсуждаться. В настоящее время представляется целесообразным на первом этапе выполнять разгрузочную операцию с наложением трахеостомы, что позволяет проводить последующее (лучевое или химиотерапевтическое) лечение с минимальным риском асфиксии.

Комбинированное лечение при дифференцированных опухолях щитовидной железы показано при значительном местном и регионарном распространении. Предоперационное дистанционное облучение обычно проводят с переднего поля, включающего область железы, а также лимфатических узлов шеи и переднего верхнего средостения в режиме обычного фракциони-

рования до суммарных доз 35-40 Гр. Операцию выполняют не позднее чем через 2-3 нед после окончания облучения.

Послеоперационная лучевая терапия рекомендуется в случаях, когда не проводилось предоперационное облучение при Т3-Т4, N2-N3, при недифференцированном раке, а также при нерадикальном удалении опухоли или метастазов. Для послеоперационной лучевой терапии используют дозы 45-50 Гр, а на зону нерадикально удаленной опухоли дозу облучения доводят до 60-70 Гр с уменьшенного прицельного поля.

Самостоятельную лучевую терапию при неоперабельных опухолях, а также при наличии множественных метастазов в регионарные лимфатические пути проводят с двух-трех полей, суммарную поглощенную дозу доводят до 60-70 Гр. При анапластическом раке предварительно выполняется наложение трахеостомы, что делает более возможной реализацию облучения.

Для лечения больных с отдаленными метастазами (около 25 % больных с впервые установленным диагнозом) рака щитовидной железы применяют радионуклидную терапию ¹³¹I. Метод основан на механизме активного транспорта ¹³¹I из крови посредством Na-I симпортера в фолликулярный эпителий щитовидной железы, накопления его в фолликулах в связанном с тирео-глобулином виде и секреции с эффективным периодом полувыведения в несколько дней. В связи с избирательным накоплением ¹³¹I тиреоидной тканью наибольшая часть энергии излучения поглощается опухолевыми клетками и метастазами, не повреждая окружающие ткани. Это происходит потому, что радионуклид йода является β-излучателем с длиной пробега электронов в тканях не более 4 мм. Процедура лечения безболезненна, больному надо лишь выпить приготовленный раствор. Радионуклид йода хорошо накапливается в легочных метастазах.

Чем выше дифференцировка клеток, тем выше йоднакопительная функция. К сожалению, при плоскоклеточном раке, недифференцированном медуллярном раке, а также при неэпителиальных опухолях происходит потеря йодпоглотительной способности клеток, и радионуклидная терапия становится неэффективной. Решающим, однако, является результат индивидуального обследования с введением индикаторного количества ¹³¹I (0,25 ГБк). Для избирательного накопления радионуклида опухолевыми и метастатическими клетками необходимо удаление здоровой ткани щитовидной железы, так как даже небольшие остатки ткани интенсивно забирают йод. Резкий подъем йоднакопительной функции метастазов отмечается через 3-4 нед после тотального удаления щитовидной железы, так как нарастает секреция гипофизом ТТГ, что обусловило рекомендации начала радионуклидной терапии именно в эти сроки.

При концентрации диагностической активности в остаточной здоровой ткани щитовидной железы необходимо провести лучевую аблацию остатков щитовидной железы путем введения 2-3 ГБк ¹³¹I или дистанционным облучением. Если повторное введение индикаторного количества йода (0,25 ГБк) через 4-6 нед выявляет накопление метастазами радионуклида, назначают курсы радионуклидной терапии.

Радионуклидную терапию проводят длительно - в течение 2-3 лет. Больных госпитализируют на 5-7 суток в специальные отделения, в которых есть так называемые «активные койки», то есть помещения с защитой окружающей среды. Если при измерении мощности дозы получают показатели менее 0,3 мР/ч на расстоянии 1 м, больного выписывают. Лечебную активность 2-4 ГБк вводят через 3-5 нед после отмены приема тиреоидных гормонов. Разовая доза определяется из расчета 1-1,5 mC/кг. Детям вводят в 2-3 раза меньше. В промежутках между введениями йода больные получают заместительной гормонотерапии. Таким образом, схема лечения состоит из последовательных чередований трех процедур: заместительной гормонотерапии, отмене гормонов, введении йода. Курс лечения повторяют каждые 3 мес. Радионуклидную терапию прекращают при исчезновении радионуклида в зонах метастазов при радионуклидном исследовании, но суммарное введение активности за весь период лечения не должно превысить 50 ГБк для взрослых пациентов. Детям нельзя превышать дозу 37 ГБк.

При выявлении метастазов рака щитовидной железы в костях проводят дистанционное облучение с использованием разных режимов фракционирования в зависимости от локализации и их числа в суммарных дозах 45-60 Гр.

5-летняя выживаемость больных раком щитовидной железы при высокодифференцированных формах достигает 90-95 %, при медуллярном раке в зависимости от стадии составляет 30-60 %. При недифференцированном раке продолжительность жизни больных даже после комбинированного лечения не превышает 10-15 месяцев.

Дата добавления: 2015-06-27