Ответственность. 2 страница

Если врач, по мнению комиссии, действовал, не выполняя требований должной тщательности, комиссия направляет свое заключение для ознакомления в Государственную прокуратуру и региональному инспектору по здравоохранению. Как Государственная прокуратура, так и региональный инспектор взвешивают, должны ли в отношении данного врача быть предприняты какие-либо меры, и если да, то какие.

Перед тем как принять решение об удовлетворении просьбы об эвтаназии, врач обязан запросить мнение не зависящего от него врача, который не участвовал в лечении данного пациента. Независимый врач (консультант) должен обследовать пациента и сделать заключение о ходе болезни. Консультант оценивает также, является ли просьба об эвтаназии добровольной и тщательно взвешенной, и направляет коллеге свое письменное заключение.

В Нидерландах создана сеть (участковых) врачей, прошедших специальную подготовку для того, чтобы быть в состоянии давать компетентное заключение по тем вопросам, с которыми сталкиваются врачи при необходимости принятия решения относительно окончания жизни пациента (проект SCEN). Желательно, чтобы лечащий врач выбирал в качестве консультанта кого-либо из этой группы подготовленных специалистов.

Официальное признание волеизъявления пациента, согласно всем процессуальным нормам закона, создает для пациента возможность заявить о том, что он хочет окончить жизнь, когда он будет находиться в положении, характеризующемся неизлечимыми и невыносимыми страданиями, но сам уже не в состоянии сообщить свою волю. Закон имеет отношение только к окончанию жизни по просьбе пациента. Это означает, что закон не применяется, когда пациент не в состоянии выразить свою волю. Для этой категории пациентов правительство должно разработать дополнительные законоположения.

Но возникает другой этический аспект. Каким устанавить, что речь идет о неизлечимых и невыносимых страданиях? На этот счет В Нидерландах существуют те же медицинские нормы, что и везде в мире. Здравоохранение этой страны признает, что невыносимость страданий пациента трудно установить объективно. В каждом конкретном случае контрольная комиссия определяет, мог ли врач придти к справедливому заключению о невыносимости страданий пациента.

Врачом и пациентом должны быть основательно обсуждены все альтернативные методы лечения. До тех пор, пока в распоряжении имеется еще какой-либо реально возможный альтернативный вид лечения, нельзя говорить о неизлечимости с медицинской точки зрения. Невыносимость страданий, в противоположность неизлечимости страданий - понятие в значительной мере субъективное, с трудом поддающееся объективной оценке. Тем не менее, врач в тех случаях, когда страдания не очевидны ни для него самого, ни для близких, ни для лиц, обеспечивающих уход, должен быть в состоянии ощущать и - исходя из своего врачебного опыта - давать оценку ситуации с определенной степенью объективности.

Голландские специалисты, отвечая на вопрос оппонентов, не является ли делом врача сохранение жизни, а не эвтаназия, заявляют: «Да, сохранение жизни пациента является первостепенной задачей каждого врача. Эвтаназия выходит за рамки врачебного долга по уходу за больным. Однако, с другой стороны, долг врача заключается и в том, чтобы сопровождать пациента до достойной человека кончины». В долг врача по уходу за больным входит и то, что он не назначает лечение, лишенное смысла. Если лечение не имеет результата, то обязанностью врача является облегчение страданий пациента.

Как показала практика, удовлетворение просьбы о применении эвтаназии представляет для врача тяжелую эмоциональную нагрузку. Врачи принимают такое решение не без раздумий. Также и с этой точки зрения время, в течение которого пациент находится под наблюдением, играет важную роль для установления личного контакта между пациентом и лечащим врачом.

Может ли с просьбой об эвтаназии обращаться несовершеннолетний? В законе содержится положение относительно обращения несовершеннолетних с просьбой о применении эвтаназии или об оказании помощи при самоубийстве. Это положение согласуется в том, что касается разделения на возрастные категории, с существующими правилами о врачебном уходе для несовершеннолетних. Пациенты от двенадцати до шестнадцати лет могут обращаться с просьбой о применении эвтаназии, однако при этом требуется также согласие родителей или опекуна. Шестнадцати-семнадцатилетние принимают такое решение, в принципе, самостоятельно, но их родители должны участвовать в формировании этого решения. В случаях, когда речь идет о пациентах-подростках, также может иметь место ситуация неизлечимых и невыносимых страданий. При удовлетворении просьбы несовершеннолетнего о применении эвтаназии врач также должен выполнять указанные требования должной тщательности.

Б. На практике выяснилось, что эвтаназия применяется, в первую очередь, к больным раком в терминальной стадии (90%). Также и в случаях обращения несовершеннолетних с просьбами о применении эвтаназии речь идет, большей частью, о серьезно больных подростках, страдающих от рака. В этих очень редких случаях родители или опекун могут присоединиться к такой просьбе. На практике всегда имеет место детальное обсуждение ситуации между лечащим врачом, пациентом и родителями или опекуном. Почти всегда в этих особых случаях удается достичь консенсуса.

Противоречит ли нидерландский закон об эвтаназии международным договорам об охране права на жизнь? Нидерландские власти придерживаются того мнения, что этот закон не противоречит международно-правовому обязательству охранять право на жизнь от посягательств на это право со стороны властей или граждан. Это обязательство изложено, в частности, в статье 6 Декларации ООН о Гражданских и Политических Правах и в статье 2 Европейского Договора о Правах Человека. В основе этих положений лежит уважение феномена жизни. Эти договоры отказывают властям и другим институтам и лицам права лишать кого-либо жизни против его воли (за исключением известных чрезвычайных ситуаций).

Эти положения не ориентированы на сохранение состояния неизлечимых и невыносимых страданий. Они представляют индивидууму защиту от посягательств на его право на жизнь. Ни из текста, ни из предыстории закона не следует наличия неправомерного нарушения этого права. Государства-участники договоров обладают большой степенью свободы для обеспечения охраны жизни в рамках своих собственных правовых систем - таково общепринятое понимание указанных сформулированных в общих выражениях положений. Универсальный запрет применения эвтаназии и оказания помощи при самоубийстве не может быть, таким образом, осуществлен исходя из этих договоров, однако охранный аспект этого закона должен выдерживать проверку на выполнение нормы “уважение жизни”. Закон использует эту норму как исходный пункт. Применение эвтаназии по собственной просьбе пациента не представляет собой какой-либо формы преднамеренного лишения жизни в том смысле, как об этом говорится в вышеуказанных статьях договоров.

В статье 2 Европейского Договора о Правах Человека говорится: Право каждого человека на жизнь охраняется законом. Никто не может быть преднамеренно лишен жизни, за исключением случаев, когда речь идет об исполнении судебного приговора по преступлению, за совершение которого законом предусмотрено наказание в виде смертной казни. Лишение жизни не считается совершенным в противоречии с настоящей статьей, если это произошло вследствие применения насилия, которое было абсолютно необходимым: (а) для защиты того или иного лица от неправомерного насилия; (б) при проведении правомерного ареста.

Данные, полученные в результате независимых исследований, выполненных в 1991 и 1996 годах по заданию правительства Нидерландов для выяснения положения дел в вопросах действия врачей при окончании жизни пациентов, показали, что практика действий вокруг окончания жизни не характеризуется сползанием по наклонной плоскости, а что, напротив, гласность в этих вопросах привела к еще большей тщательности в действиях врачей. Из данных годовых отчетов региональных контрольных комиссий за 1998/1999 и 2000 годы также вытекает, что количество уведомлений врачами о случаях применения эвтаназии возросло.

По сей день Нидерланды остаются единственной страной, где проводятся подобные исследования. Результаты исследования 1996 года были получены, в том числе, путем опроса и проведения анкетирования среди врачей на основе анонимности. Не было обнаружено каких-либо данных, указывающих на рост числа случаев применения действий с целью окончания жизни пациентов из уязвимых групп, либо менее тяжело больных пациентов. Количество случаев окончания жизни при врачебном участии не по просьбе пациента даже уменьшилось (1990-1995 годы). Также не установлено какого-либо непропорционального роста числа случаев применения эвтаназии в период с 1990 по 1995 год. С другой стороны, количество уведомлений о случаях эвтаназии и оказания помощи при самоубийстве выросло в три раза. В рамках процедуры регистрации случаев применения эвтаназии врачи больше, чем до того, консультируются со своими коллегами и излагают процесс принятия решения в письменном виде.

Такова позиция и практика законодателя и системы медицинской помощи Нидерландов в отношении эвтаназии. Как видим, однозначного решения этой чрезвычайно сложной этической проблемы нет.

Врач, призванный своей профессией сохранять жизнь и избавлять человека от телесных и душевных страданий, наделенный правом опредлять путь диагностики и лечения, всегда будет стоять перед трудным нравственным выбором. Даже в отношении вида лечения, не говоря о решении сотрудничать с больным в реализации его желания уйти из жизни. Практически весь мир не готов еще признать правомерным такое желание больного, тем более - признать возможным участие врача в удовлетворении такой просьбы пациента.

Приведя столь обширное обсуждение данной проблемы, мы хотели еще раз подчеркнуть значение этики в воспитании личности врача, показать. Как тревожен и труден путь профессионала. Но как столь же благороден и необходим!

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Пациентка сообщила Вам, что ее муж находится сейчас в местах заключения. Он прислал ей письмо, что в колонии у него обнаружили ВИЧ. Он наркоман, «сидел на игле», сказал, что это и явилось причиной его инфицирования. Она мало знает о СПИДе, кроме того, что это «постыдная болезнь» и такую болезнь надо скрывать от общества. Пациентка говорит, что она страшно подавлена, в ужасе от этой вести. Начните разговор с ней на эту тему
2. Пациентка сообщила на приеме у врача, что у нее обнаружили ВИЧ. Она не наркоманка, но ее друг когда-то «сидел на игле». Она мало знает о СПИДе, кроме того, что это «постыдная болезнь» и такую болезнь надо скрывать от общества. Врач ответил, что она обратилась не по адресу. Для «таких больных» существует специальный центр, – сказал он пациентке, - а придя на прием в поликлинику, она подвергает опасности всех медработников и обычных пациентов. Оцените действия врача. Предложите свой вариант общения с пациенткой
3. Вы сообщаете своему больному, что у него обнаружен паразитоз, который необходимо излечить, и приступить к лечению надо незамедлительно. В ответ на это пациент сказал, что диагноз ошибочен и с ним никогда такого не может произойти. Он знает, что у него все врачи упорно ищут паразитоз, но он думает, что все они заблуждаются. Оцените тип реакции пациента и психологический тип его как пациента.
4. Пациентка: Доктор, здравствуйте, я хотела бы узнать, насколько серьезно то, что у меня нашли сахарный диабет

Врач: О, это совершенно не страшно, не стоит волноваться из-за таких пустяков, сейчас полмира болеет диабетом

Пациентка: Но я читала…

Врач: Не стоит читать всякую ерунду. Слушайте, только врачей и тогда не будете так бояться!

Оцените правильность поведения врача. Появился барьер в общении между ним и его больной?

1. Больной К.,45 лет, служащий банка. Страдает хроническим гастритом. Обратился за помощью в поликлинику во время обострения заболевания, сразу же предупредив врача, что «больничный» ему не нужен, и он только просит побыстрей назначить ему лекарство. Болеть некогда,- объяснил мужчина,- да и что это за болезнь – гастрит. Пустяки! Главное, это работа. Работа все излечивает. Он бы сутками работал. Потому что на работе он забывает о болезни и только дома, поздним вечером, когда он возвращается из банка, начинает чувствовать желудок. Пропишите мне работу,- бодро говорит он врачу.

Оцените психологический тип пациента.

6. Вы пришли по вызову домой к пациенту. Он раздраженно заметил, что ждет Вас с самого утра. Вид у больного неопрятный, в выдыхаемом воздухе – неприятный запах. Впустив Вас в квартиру, пациент тут же лег в постель и сказал, чтобы вы быстрее выписали ему лекарство от ангины – и больше ему «от вас ничего не нужно»

Как вы начнете разговор с пациентом?

1. Пациент: Доктор, я вас жду уже полчаса.

Врач: Ждите, если вам это необходимо

Пациент: Что вы себе позволяете?!

Врач: А вы что позволяете себе?! Я вам что? Слуга? И не могу отлучиться по делам?

Пациент: У вас дела в рабочее время – заниматься с больными

Врач: Знаете что? Идите-ка вы… к другому врачу!

Пациент: А я и пойду к другому врачу – к главному! Пусть разберется со своими подчиненными!

Как, используя эмоциональный коррективный подход, исправить ситуацию?

1. Пациент: Доктор, я вас жду уже полчаса.

Врач: Ждите, если вам это необходимо

Пациент: Что вы себе позволяете?!

Врач: А вы что позволяете себе?! Я вам что? Слуга? И не могу отлучиться по делам?

Пациент: У вас дела в рабочее время – заниматься с больными

Врач: Знаете что? Идите-ка вы… к другому врачу!

Пациент: А я и пойду к другому врачу – к главному! Пусть разберется со своими подчиненными!

На чьей вы стороне в конфликте? Можно ли было не допустить его развития?

1. Пациент обратился с просьбой к патронажной медсестре прийти к нему для выполнения врачебных назначений только в отсутствие родственников. Потому что он не хотел бы, чтобы кто-то из родных знал о его болезни. На вопрос медсестры, почему он не хочет попросить их помощи, пациент сказал, что чувствует свою вину в болезни. Он добавил, что боится стать обузой для сына и снохи и что его болезнь может стать причиной негативной реакции со стороны жены сына. Да и самому сыну будет неприятно, что его отец «такая развалина». Определите тип отношения пациента к своей болезни.
2. Вы беседуете с женой пациента и узнаёте от нее, что на самом деле больна она, а не ее муж. Доктор, - говорит супруга больного, - да посмотрите на его румянец и осанку. Он же, как спортсмен. Зато я постоянно болею. Да у меня живого места нет! Дети не понимают меня. Вот дочь вчера жалуется, что у нее бессонница была, а я ведь страдаю этой бессонницей тридцать лет, и никому до меня нет дела. Сын говорит: «У пацана моего температура поднялась, и я его не пустил в школу» А то, что я с температурой и стираю, и готовлю, и к отцу его в больницу бегаю, никто и не заикается.

Какой это тип отношения к своему здоровью?

1. Приступая к расспросу, врач сообщил свое имя, отчество и фамилию. На просьбу присесть на постель, он сказал пациенту, что это негигиенично и он «лучше постоит». Разговор длился 10 минут и завершился фразой врача: «Ладно, мы не успели все выяснить, я тороплюсь. Завтра продолжим». Какие ошибки в построении медицинского интервью Вы нашли?
2. При расспросе врач сказал больному, что ему нужно только лишь отвечать на вопросы. Вопросы здесь задаю я, - пошутил врач.- Итак, мои вопросы: «Болит ли у вас голова? У вас плохой или хороший сон? Есть у вас повышенный аппетит? Сколько дней у вас повышена температура?» Дайте оценку ведению интервью

Тесты для самопроверки

1. Определите, что является барьером для пациента в поведении врача

A. делает заключение о характере болезни, не выслушав больного

B. задает вопросы, нацеливающие больного на суть проблемы

C. смотрит в глаза пациенту

D. подчеркивает свое внимание междометиями

E. не останавливается на деталях в расспросе

2. Вывод о коммуникативной некомпетентности врача можно сделать, если

A. общение не сразу эффективно

B. он учитывает психологические типы пациентов

C. превалируют вербальные средства общения

D. нарушает личную дистанцию пациента

E. он говорит размеренно и негромко

3. К межличностному барьеру общения относится:

A. принадлежность к разным профессиям

B. отсутствие симпатии

C. вероисповедание

D. незнание языка

E. различные уровни материального благосостояния

4. Определите, из-за чего возник барьер в общении врача и пациента

A. пациент каждый раз задает вопросы о своем диагнозе

B. врач приходит в палату только в соответствии с распорядком работы

C. пациент получает ответы на все свои вопросы

D. врач использует при ответе медицинские термины, малознакомые больному

E. эмоционально врач спокоен, а пациент лабилен

1. Определите, кто виноват в возникновении барьера между врачом и пациентом:

A. пациент, который каждый раз задает вопросы о своем диагнозе

B. врач, поскольку приходит в палату только в соответствии с распорядком работы

C. пациент, так как он хочет получить ответы на все свои вопросы

D. врач, если он использует при ответе медицинские термины, малознакомые больному

E. врач, так как он эмоционально спокоен, а пациент лабилен

6. Выберите правильный вариант преодоления возникшего барьера общения вследствие агрессивности собеседника

A. противопоставление агрессии равного отпора

B. игнорирование собеседника

C. апелляция к правоохранительным органам

D. эмоциональной коррективный ответ

E. применение авторитарного стиля общения

1. Психологическая несовместимость - это

A. следствие коммуникативной некомпетентности

B. непреодолимый барьер общения

C. различие темпераментов

D. конкуренция

E. нарушение процессов перцепции

8. Поведение, мешающее установлению доверительных отношений с пациентом

A. менторские манеры

B. избыточная опека пациента

C. знакомство с семьей пациента

D. активное слушание при проведении интервью

E. использование молчания как средства общения

9. Отметьте невербальные знаки, помешавшие установить контакт с пациентом

A. открытая в сторону собеседника ладонь

B. кивание головой

C. хмурое выражение лица

D. несильный запах детского мыла

E. взгляд в глаза пациенту

10. Отметьте причину неправильного восприятия пациентом рекомендации врача

A. пациент не доверяет врачу

B. рекомендация не соответствовала желанию пациента

C. пациент невнимательно отнесся к врачебному назначению

D. врач не оценил, как воспринимает информацию пациент

E. все перечисленное

11. Помешать врачу понять внутреннюю картину болезни пациента может

A. симпатия к пациенту

B. самоуверенность

C. сострадание

D. активное слушание

E. сосредоточение на ощущениях больного

12. К блокирующему поведению врача относится

A. раскованная, свободная поза

B. открытые вопросы

C. отведение глаз в сторону

D. экономная жестикуляция

E. смысловые паузы в разговоре

13. Отметьте начало диалога, препятствующее эффективному общению с пациентом:

A. «Сейчас я буду задавать вопросы, а Вы должны отвечать по существу»

B. «Скажите, пожалуйста, что Вас беспокоит»

C. «Побеседуем о Ваших проблемах»

D. «Садитесь, пожалуйста, я с Вами сейчас побеседую»

E. «Не стоит так волноваться, мы сейчас с Вами все обсудим»

14. Пациент не стал рассказывать о перенесенной драме, так как врач:

A. не спросил об этом

B. слишком участливо отнесся к нему

C. предоставил возможность рассказать все о своей болезни

D. проявил интерес к его личности

E. отвлекался во время разговора

15. Отметьте ошибку в диалоге с больным, препятствующую эффективному общению:

A. «Доктор, я хотел узнать результаты анализов» - «Я непременно сообщу Вам о них»

B. «И вот именно после того, как моя сестра заметила у меня…» - «Не могли бы Вы опустить эти подробности?»

C. «Я беспокоюсь из-за снижения веса» - «Давайте обсудим это»

D. «Доктор, как я выгляжу» - «Мне нравится сегодня Ваш вид»

E. «Не хочу обследоваться эндоскопически» - «Это Ваше право, но я бы рекомендовал это обследование»

16. Проанализируйте высказывания пациента и определите самый существенный барьер, который необходимо будет преодолеть в общении с ним

A. Я больше люблю слушать докторов, чем говорить сам

B. Я много читал о медицине и знаю, как надо себя вести с врачом

C. Я не так серьезно болен, чтобы надоедать врачу

D. Ничего не знаю о медицине и не верю, что с помощью этой «лампочки» можно найти у меня болячку

E. Думаю, что молодой врач внимательнее пожилого

17. Отметьте, какая из характеристик пациента может стать серьезным барьером в общении с врачом

A. словоохотлив

B. интеллектуально снижен

C. застенчив

D. любопытен

E. высокообразован

18. Свойство личности врача, препятствующее общению с пациентом

A. экстравертивность

B. смешливость

C. интровертивность

D. аналитический склад

E. эмоциональность

19. Претензия пациента, характеризующая возникновение барьера по вине врача

A. Мне выписали не те лекарства, которые я люблю

B. Эти доктора только и знают, что ограничивать меня в еде!

C. Врач слишком молод, он, наверное, мало знает

D. Доктор так много мне наговорил, что я ничего не понял о своей болезни

E. Медики ничем помочь не могут, они же – обыкновенные люди

20. Найдите ошибочное использование вербальных средств, создающее барьер в общении с пациентом

A. Дорогой Алибек, мы сделаем «квантум сатис» и всё будет «леге артис»

B. Дорогой мой, один в поле не воин, давайте вместе бороться с болезнью

C. Не думайте, что медицина бессильна, мы справимся с этим случаем

D. Я хотел бы побеседовать с Вами о результатах исследования

E. Здравствуйте, я Ваш лечащий врач. Давайте познакомимся

Ответы на тесты по теме «Барьеры, препятствующие эффективному общению врача и пациента»:

1 A 2 D 3 B 4 D 5 D 6 D 7 B 8 A 9 C 10 E

11 B 12 C 13 A 14 E 15 B 16 D 17 B 18 C 19 D 20 A

Әдебиеттер:

18 Аверин В. А. Психология в структуре высшего медицинского образования: Автореф. дис. … д-ра психол. наук. СПб., 1997.

18 Аверин В.А., Бухарина Т.Л. Психология медицинского образования: Опыт акмеологического исследования. СПб., 1995.

18 Васюк А.Г. Психологические особенности профессионального становления личности врача: Автореф. Дис. … канд. психол. и пед. наук. М., 1993.

18 Гурвич И.Н. Социальная психология здоровья: Дис. … д-ра психол. Наук. СПб., 1997.

18 Дуброва В.П. Размышления о врачебном искусстве, или Социально-психологические факторы успешности деятельности врача // Медицина.1999. № 3.

18 Емельянов Ю.Н. Теория формирования и практика совершенствования коммуникативной компетентности: Дис. … д-ра психол. Наук. Л., 1990.

18 Ершова Н.Н. Развитие социальной перцептивной компетентности в системе профессионального общения: Дис. … канд. Психол. Наук. М., 1997.

18 Жукова М.И. Социально-психологические факторы успешности деятельности врача: Дис. … канд. Психол. Наук. М., 1990.

18 Лигер С.А. Формирование копинг-поведения студентов медицинского вуза и его влияние на личностно-профессиональное развитие врача: Дис. … канд. Психол. Наук. М., 1997.

18 Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача. СПб., 1994.

18 Устинова Н.Г. Доверительное общение – основа психотерапии: Дис. … канд. Психол. Наук. М., 1997.

18 Цветкова Л.А. Коммуникативная компетентность врачей-педиатров: Автореф. дис. … канд. Психол. Наук. СПб., 1994.

18 Яковлева Н.В. Психологическая компетентность и ее формирование в процессе обучения в вузе (на материале деятельности врача): Автореф. дис. … канд. Психол. Наук. Ярославль, 1994.

Дата добавления: 2014-12-16