С т е р е о т и п дыхания

Патология двигательного стереотипа

Двигательного стереотипа

М е т о д и ч е с к и е указания по методике исследования

Выявление функциональной патологии уровня А

Методика исследования

Повышение функциональной активности мышц

Снижение функциональной активности мышц

Гипермобильность

Выявление функциональной патологии уровня В

Оценка движений таза и поясничного отдела позвоночника

Оценка движений грудного отдела позвоночника

Оценка движений головы и шеи

Оценка

сложных движений

Ходьба

Выявление функциональной патологии уровня С

Генерализованные дискоординаторные синдромы

Регионарно-локальные дискоординаторные синдромы

Верхний перекрестный синдром

Нижний перекрестный синдром

Этажный синдром

В этом разделе работы дадим после-

довательную характеристику патологии

мышц, связочно-фасциальных структур,

суставного аппарата и дисков в генезе

многих клинических синдромов. Для

сохранения общей структуры изложения

представляется целесообразным распо-

ложение основного материала в такой

последовательности. В начале будут

представлены подробные сведения о

мускулатуре туловища и конечностей с

точки зрения диагностических и лечеб-

суставной дисфункции. По мере необ-

ходимости будут приведены дополни-

тельные сведения по рентгенологии, ор-

топедии и др.

Мышечная дисфункция в структуре

патологии двигательного аппарата зани-

мает ведущее место. Определяется она

двумя принципиальными соображения-

ми. Во-первых, мышечная система явля-

ется самой динамичной и многокомпо-

нентной в развертывании целого ком-

плекса патологических явлений. Иначе

ных аспектов мануальной терапии. В пос- говоря, синдромы мышечной дисфункции

ледующем будет дана характеристика

могут быть локализованы как в пределах

Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы

проявления условнорефлекторной дея­

тельности является методологически не­

верным.

Крупнейший знаток локомоций —

Н.А.Бернштейн (1990) в основе ДС ви­

дел биомеханические свойства двига­

тельного аппарата, самым важным свой­

ством которого является наличие сте­

пеней свободы вследствие многозвен­

ности суставов. В каждом движении ис­

пользуются лишь некоторые из степе­

ней свободы, но механизмы координа­

ции движений должны постоянно ог­

раничивать все остальные, чтобы обес­

печить устойчивость выполнения зада­

ния. На конечный результат движения

влияют не только силы, развиваемые

мышцами, но и силы инерции масс дви­

жущихся участков тела, эластическое

сопротивление мышц-антагонистов и свя­

зок. Движения смещают различные зве­

нья двигательного аппарата и положения

тела, а следовательно, по ходу движения

меняются моменты действующих сил.

Кроме этих сил, на организацию движе­

ния влияют внешние усилия, связанные

с рабочей деятельностью: силы трения,

вес, инерция и пр. Необходимо учиты­

вать также изменение моментов мышеч­

ных и немышечных сил по ходу движе­

ния, а также нейтрализовать действие не­

предвиденных помех, которые могут воз­

никнуть. "В этом преодолении избыточ­

ных степеней свободы движущегося ор­

гана, т.е. в превращении последнего в

управляемую систему, заключается ос­

новная задача координации движений"

(Н.А.Бернштейн, 1990). Как следует из

этого определения, координация движе­

ний представляет собой более сложное яв­

ление, чем динамический стереотип.

Для пояснения нашей мысли напом­

ним, что координация движения по

Н.А.Бернштейну обеспечивается взаи­

модействием нескольких уровней по­

строения движений.

Уровень А (рубро-спинальный) опреде­

ляет самые простые слагаемые движения:

тонус, реципрокную иннервацию, сило­

вые, скоростные и другие характерис­

тики сокращения мышц. Этот уровень

 

определяет ограниченный круг функцио­

нальных возможностей мускулатуры, в

основном связанных с функционирова­

нием сегментарного аппарата спинного

мозга и фоновым изменением его воз­

будимости. Это уровень слепого испол­

нения движения. Сенсорная организа­

ция деятельности этого уровня включа­

ет в себя лишь проприоцепцию. Пато­

логия этого уровня проявляется нару­

шением тонуса мышц, т.е. дистониями.

Согласно Н.А.Бернштейну, "расстрой­

ства распределения и приспособитель­

ной реактивности мышечного тонуса

очень часто сопровождают нарушения

в других, вышележащих уровнях, но

всегда свидетельствуют о втягивании в

болезненный процесс руброспинального

уровня — абсолютного монополиста по

тонусу всей центральной нервной сис­

темы". Это уровень палеокинетических

движений. Следующий характерный

признак поражения этого уровня — тре-

моры покоя и движения (интенцион-

ный). Механизм возникновения тремо-

ров заключается в нарушении функции

реципрокной иннервации и денервации

антагонистов. Все эти явления характе­

ризуют нарушение сегментарного кор-

рекционного уровня организации дви­

жений.

Уровень В (таламо-паллидарный) или

уровень синергии определяет всю внут­

реннюю структуру пластики, сочетания

отдельных слагаемых двигательных комп­

лексов в сложное соединение. Уровень

В проявляется в обширных мышечных

синергиях, обеспечивающих согласован­

ную работу многих десятков мышц. Сле­

дующее свойство уровня В — обеспече­

ние мышечных синергии во времени,

т.е. правильное чередование отдельных

комплексов движений в общем ритме.

Последнее свойство уровня В — наклон­

ность к штампам, к чеканной повторя­

емости движений. В результате реали­

зации всех особенностей уровня В со­

здается динамическая устойчивость дви­

жений, отличающая каждого индивиду­

ума от другого. Этот уровень обеспечи­

вает всю внутреннюю координационную

Мануальная медицина

основу локомоций, полностью офор­

мляя всю кинетику сложнейших синер­

гии в отвлеченном, автоматизированном

виде. Очевидно, что деятельность уров­

ня В реализуется через уровень А, под­

чиняясь вышележащему уровню С. Осо­

бенностью организации функциониро­

вания этого уровня является специфи­

ческая организация афферентного пото­

ка. Основной вклад в сенсорную, инфор­

мационную организацию этого комплекса

исполняет проприоцепция, в меньшей

степени экстрацепция. Деятельность

анализаторов дистантного действия, их

афферентного потока в обеспечении

функционального состояния этого уров­

ня практически не сказывается. По этой

причине можно говорить о корпораль-

ной направленности результатов сенсор­

ного взаимодействия, что реализуется в

упомянутых сложных синергиях и штам­

пах (комплексах) движений. Эти каче­

ства выступают как врожденные особен­

ности моторики: ловкость, грациоз­

ность, пластика, индивидуальные осо­

бенности моторики, пантомимика. Па­

тологическая гипофункция этого уров­

ня проявляется паркинсонизмом, скла­

дывающимся из выключения уровня

синергии и снятия его контроля над

уровнем А, впадающим вследствие это­

го в состояние гипервозбуждения с раз­

витием мышечной ригидности и тремо-

ров покоя. Патологическая гиперфунк­

ция уровня синергии сказывается в воз­

никновении разнообразных гиперкине-

зов, избыточных синергии и бесполез­

ных синкинезий. По образному выра­

жению НА.Бернштейна, в таких случа­

ях "из глубин моторики вылезают урод­

ливые, гротескные фоны без фигур и

передних планов, без смысла и адекват­

ности: всяческие торсионные спазмы,

обломки древних движений, атетозы,

хореи, непроизвольные р ы ч а н и я и

вскрикивания — психомоторные химе­

ры, безумие эффекторики". Другими

словами, патология этого уровня про­

является диссинергиями.

Следующие уровни построения дви­

жений кортикальные. Сюда относятся

Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы

пирамидно-стриарный уровень про­

странственного поля (уровень С), темен-

но-премоторный уровень действий D,

смысловой уровень Е.

Уровень С, включающий пирамидную

систему и полосатое тело, — в функци­

ональном отношении слитное образо­

вание, обеспечивает движения, имею­

щие ясно выраженный целевой харак­

тер: они откуда-то ведут, куда-то и за­

чем. Эти движения обращены во внеш­

ний мир не в меньшей степени, чем

движения уровня синергии В обраще­

ны внутрь. По выражению Н.А.Бернш-

тейна, "эти движения несут, давят, тя­

нут, берут, рвут, перебрасывают. Соот­

ветственно с этим они имеют начало и

конец, приступ и достижение, замах и

бросок или удар. Движения в простран­

ственном поле всегда переместительны".

Таким образом, внутренняя гармония

движений, координационная пластика

реализуется в геометрическом масшта­

бе. Если действия уровня В трудно из­

мерить в этом масштабе, то результат

действия уровня С всегда пространст­

венно известен точками координат, век­

тором движения и пр. Конечно, сенсор­

ная организация деятельности этого

уровня существенно отличается от уров­

ней А и В. Здесь происходит многосто­

роннее афферентное взаимодействие хтя

наиболее точной оценки параметров

пространства и результатов исполнения

пвгокения в этом пространстве. Для это­

го используются дистантные рецепторы.

Патология этого уровня проявляется

атаксиями. Все известные в клинике

виды атаксий связаны с поражениями

афферентаций описываемого уровня.

Атаксии не затрагивают уровня синер-

пш В. резко и избирательно нарушая

пространственную координацию, в пер­

вую очередь равновесие, локомоции и

точность (меткость). При поражении

пирамидного пути, как известно, появ­

ляются спастические параличи, сущест­

венно ухудшающие качество движений

в пространственном поле. При пораже-

пирамидного пути атаксии прояв­

ляются не столь резко, как это бывает

при выпадении афферентаций вследст­

вие поражения стриарного комплекса.

Высшие кортикальные уровни (т е м е н-

но-премоторный уровень действий D и

смысловой уровень Е) характеризуются

условно-рефлекторной деятельностью.

Эти движения заучиваются, они не яв­

ляются врожденными. Деятельность

этих уровней, связанных с корой голов­

ного мозга, с большим трудом поддает­

ся описательному вычленению. Пробле­

ма кортикальной локализации принад­

лежит к числу труднейших проблем нев­

рологии именно потому, что в коре осо­

бенно сложны и особенно функциональ­

но изменчивы связи и соотношения ее

анатомических образований. Заинтере­

сованного читателя мы отсылаем к книге

А.Р.Лурия "Высшие корковые функции

человека и их нарушения при локаль­

ных поражениях мозга" (1962). Коор­

динационные отношения, складываю­

щиеся в результате взаимодействия кор­

ковых концов разнообразных анализа­

торов, проявляются во время обучения

точным смысловым движениям: пись­

му, счету, речи, многим профессиональ­

ным двигательным навыкам. Проще на­

звать патологию этого уровня постро­

ения движений — апраксии и двигатель­

ные агнозии, выходящие за пределы

темы этой книги.

Таким образом, динамический стерео­

тип должен быть определен как часть

системы организации движений, вклю­

чающий уровни А, В и С. Другими сло­

вами, динамический стереотип реали­

зуется с помощью механизмов обеспе­

чения тонуса и синергии в пространст­

венных соотношениях. Как видим, это

определение не включает профессиональ­

ные двигательные навыки, высшие кор­

ковые двигательные функции, обращен­

ные к предметным действиям. По этой

причине мы не можем согласиться с мне­

нием K.Lewit, допускающим "временную

константу условных рефлексов" в фор­

мировании динамического стереотипа.

Как мы только что показали, динамичес­

кий стереотип складывается на основе

структурных комплексов организации

движений, не имеющих отношений к ус-

ловнорефлекторной деятельности. Весь

комплекс физиологических отправлений

динамического стереотипа — это цепь

безусловных рефлексов с различными

уровнями замыкания. Самый низкий

уровень замыкания — сегментарный

аппарат спинного мозга, самый высо­

кий — премоторные области коры го­

ловного мозга.

Следовательно, в эволюции ДС скла­

дывается как соподчинение нескольких

систем безусловно-рефлекторной дея­

тельности в восходящем направлении.

Индивидуально ДС формируется под

влиянием разнообразных факторов,

имеющих отношение к становлению

моторики. Эти факторы могут быть за­

кономерными и случайными: вспомним

школьника, склонившегося над низким

столом и проводящего многие часы уче­

бы в этой позе, лишенного своевремен­

ной педагогической поправки. В пос­

ледующем накопившиеся двигатель­

ные ошибки суммируются с неизменно

наступающими возрастными измене­

ниями в осанке подростка, что в итоге

способствует фиксации патологической

цепи ошибок в формировании осанки,

пластики, ловкости. Подобных ситуаций

достаточно в профессиональной дея­

тельности, когда люди с правильно

сформированной моторикой в нерацио­

нальной рабочей позе подвергают ДС

проверке на устойчивость с нередкими

потерями. Здесь ДС выступает как ин­

дивидуальное приобретение моторики.

Таким образом, динамический стерео­

тип можно определить как устойчивый

индивидуальный комплекс безусловно-

рефлекторных двигательных реакций,

реализуемых в определенной последо­

вательности в обеспечении позно-тони-

ческих функций. Как видно из этого

определения, основная цель ДС состо­

ит в формировании осанки, синергичес-

кого распределения активности мышц

различного назначения в поддержива­

нии позы и двигательной активности,

не связанной с профессиональными дви­

жениями, а являющейся базой для их

Мануальная медицина

реализации. Это индивидуальная плас­

тика, грация, поза, особенности жести­

куляции, позволяющие безошибочно

узнать знакомого человека по походке,

не видя его лица.

Стержнем ДС является уровень В,

обеспечивающий синергии, реализую­

щий свои влияния через уровень А па-

леокинетических движений и подчиня­

ющийся пирамидно-стриарному комп­

лексу С. Поэтому в реализации функ­

ций ДС мы неизбежно встречаемся с

двумя составляющими: статической и

динамической. Статические функции

определяют фиксацию позы, ее сохра­

нение и коррекцию в конкретных дви­

гательных ситуациях. Динамические же

функции проявляются в смене позной

активности, при автоматизированной

ходьбе, ритмических двигательных ак­

тах, в пластическом восточном танце и

прочих движениях, не требующих заучи­

вания.

Таким образом, ожидаемые расстрой­

ства ДС могут быть обусловлены пато­

логией в любом из трех звеньев функ­

ционального комплекса построения дви­

жений.

Применительно к теме нашей книги

мы должны определить объект исследо­

вания и лечебного вмешательства с уче­

том упомянутых трех составляющих ди­

намического двигательного стереотипа.

Первый уровень (уровень А палеоки-

нетических движений) предусматрива­

ет исследование состояния мышц, то­

нуса, рефлекторной активности, кон-

трактильных характеристик. Патологи­

ческие изменения этого уровня: гипо­

тония и гипертония мышцы, локальные

ее уплотнения, укорочение и вялость,

парез и повышение силы.

Второй уровень (уровень В синергии

и двигательных штампов) предусматри­

вает исследование синергического рас­

пределения тонуса различных мышеч­

ных групп в обеспечении позы, прямо-

стояния, внешнего вида пациента. Ди­

намическая составляющая этого уровня

проверяется во время выполнения ос­

новных движений: вставания, посадке,

Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы

С учетом этих оговорок нам остается

определить круг исследовательских при­

емов для выявления функциональной

патологии двигательной системы для

характеристики уровня А — уровня то­

нуса мышц.

Дата добавления: 2014-12-16