Фасциотомия

В строгом смысле слова этот способ

воздействия считается инструменталь­

ным приемом. С помощью специально­

го скальпеля с узким лезвием или иг­

лой проводится разрез (укол) триггер-

ных участков. K.Lewit (1978) называет

этот прием методикой "сухой иглы",

подразумевая нелекарственную инъек­

цию. В результате применения такого

лечебного приема исчезает локальная

болезненность и гипертонус мышцы,

связки, фасции.

Установлено, что морфологическим

субстратом остаточного уплотнения

мышцы является фиброз ее участка.

Возникает фиброз центральной части

МФГ спустя длительное время от нача­

ла возникновения — несколько месяцев

и лет. В основе фиброза может лежать

как первоначальный дистрофический

процесс мышечной ткани вследствие

изменений нейротрофического контро­

ля под влиянием дисбаланса и общего

дефицита проприоцепции, так и вторич­

ный, вследствие вертеброгенной ком­

прессионной радикулонейропатии.Раз-

мвается этот процесс параллельно основ­

ным патогенетическим звеньям форми­

рования МФТП, усугубляя болезненные

механизмы.

Этот вид лечебного воздействия извес­

тен с древнейших времен. Так древние

китайцы в целях аналгезии применяли

-лубокие уколы толстой иглой в точки

акупунктуры. Позднее этот прием мно­

гократно "открывался" специалистами

пзличных областей медицины. Во время

30-40 гг. в лечении эпикондилитов ши­

роко применялись насечки в области

налмыщелка (Hohman G., 1924, 1949).

В устранении некоторых видов костной

болезненности применяли так называе­

мую декомпрессию кости, накладывая

тонкое фрезевое отверстие в месте наи­

большей болезненности надкостницы.

Известны описания "лечебных" биопсий

миогенных триггерных пунктов, в ре­

зультате которых в месте оперативного

вмешательства развивалась стойкая ан-

алгезия (Хабиров Ф.А., 1994).

Клинический обзор этих ситуаций по­

зволяет предположить наличие универ­

сального механизма, позволяющего по­

нять аналгезию в месте значительной бо­

лезненности.

Интенсивный ноцицептивный раздра­

житель, наносимый в месте наибольшей

болезненности или недалеко от него,

способствует развертыванию сложного

комплекса нейрофизиологических про­

цессов активации противоболевых сис­

тем. Основные из них:

1. Сенсорное взаимодействие в пре­

делах заднего рога сегментарного аппа­

рата. Ноцицептивнй поток, создаваемый

механическим раздражителем в зоне уже

существующей болезненной импульса-

ции способствует общему повышению

уровня сенсорной активации. Быстро

наступающая аналгезия места раздраже­

ния связана с возвратным торможени­

ем болезненного потока клеточным ком­

плексом широкого динамического ряда

(ШДР) в районе заднего рога спинного

мозга, когда клетки-усилители, какими

являются клетки ШДР, "перестают"

пропускать болезненный поток. Этот

тип торможения аналогичен механизмам

возвратного торможения Renshaw. Как

известно, ноцицептивный раздражитель

является специфическим активатором

антиноцицептивных структур (АНЦС).

2. Превышение уровня проприоцеп-

тивного сенсорного потока в зоне МФГ

над ноцицептивным. Известно, что в

миогенном триггерном пункте имеется

дисбаланс проприоцепции статической

и динамической модальности, а также

интегральный ее дефицит вследствие

пространственной деформации проприо-

цепторов. Фасциотомия позволяет уве­

личить этот поток за счет изменения

внутреннего расположения элементов

фасций, мышц, появления ограничен­

ной гематомы и отека в зоне МФТП.

3. Снижение уровня экстероцеп-

тивной афферентации за счет местной

анестезии (при проведении анестезии

новокаином) кожных покровов. Как из­

вестно, превышение уровня пропри-

оцепции над экстра- и интероцептив-

ным сенсорным потоком является не­

обходимым условием активации АНЦС.

4. Продолжительный ноцицептивный

поток за счет местного асептического вос­

паления вследствие альтерации тканей

способен активизировать гуморальные

факторы АНЦС, поддерживая механиз­

мы нейрональной активации АНЦС.

Гипоалгезия при фасциотомии разви­

вается как двухфазный процесс, быстро

возникающий (через несколько секунд)

и удерживающийся в течение нескольких

минут, который затем сменяется фазой

длительной аналгезии и сохраняется до

1-3 суток. Это является свидетельством

значительных функциональных сдвигов в

деятельности АНЦС за счет активации

гуморальной фазы антиноцицепции.

Повреждение ткани (разрез в глуби­

не), сопровождающееся местным отеком

и асептической воспалительной реак­

цией становится источником вторичной

боли, являющейся естественным акти­

ватором АНЦС. По-видимому, нейро-

нальная и гуморальная фазы АНЦС яв­

ляются взаимодополняющими. Свиде­

тельством тому является отсутствие

аналгезии при промахе в выборе фас­

циотомии, т.е. неточном нанесении но-

щщептивного раздражителя. Нетрудно

догадаться, что ноцицептивный поток

в этом случае тоже возрастает значитель­

но, но только в другой системе аффе-

рентации, и необходимый поток ноци-

цетщии до адресата не доходит. В итоге

болезненность ткани увеличивается за

счет форлптрования нового болезненного

участка. Если это происходит рядом с

триггерным пунктом, то болевые про­

явления суммируются и, естественно,

фасциотомия является бесполезным или

даже вредным воздействием. Предва­

рительное введение анестетиков в зону

триггерного пункта также снижает анал-

гетический эффект фасциотомии. В этом

случае эффективный поток ноцицепции,

необходимый для мощной активации

Мануальная медицина

АНЦС, может и не быть получен. Полез­

ным является применение местных анес­

тетиков для прокола кожи и анестезии

подкожной клетчатки по пути следова­

ния скальпеля, введение же анестетика в

ядро гипертонуса нежелательно. Естест­

венно, при резком снижении болевого

порога анестезия триггерного участка пе­

ред фасциотомией вполне допустима.

Техническое исполнение фасциотомии

достаточно простое. Скальпель с узким и

острым кончиком устанавливается на

кожу над триггерным пунктом. Коротким

и быстрым движением прокалывается

кожа, и стилет быстро продвигается вглубь

тканей по направлению к центру триг­

герного пункта. Поворачивая стилет, про­

водится крестообразный надрез в центре

триггерного пункта с последующим из­

влечением скальпеля. Вся процедура за­

нимает несколько секунд. Обычно кро­

вотечения из участка разреза не бывает,

ткани в области триггерного пункта уп­

лотнены и кровоток уменьшен (Заслав­

ский Е.С, 1976).

Показателем промаха при выполнении

фасциотомии является кровотечение и

усиление болезненности.

Дата добавления: 2014-12-16