Геморрагический шок

Геморрагический шок – патологический процесс, возникающий в результате острой кровопотери, приводящей к гиповолемии, уменьшению кислородной ёмкости крови, нарушениям в системе коагуляции, гипоксии.

Механизм адаптации: спазм артериол и вен, учащение сердечной деятельности и дыхания, снижение ОЦК, гипотензия, централизация кровообращения, замедление кровотока, мобилизация крови из депо (мышцы, тканевая жидкость, печень, селезёнка).

Диагностика:

основные признаки:

Ø общие субъективные симптомы кровопотери (жалобы пациента);

Ø общие объективные симптомы (нарушение сознания, бледность, холодный пот, тахикардия, снижение АД и ЦВД, учащение дыхания, снижение температуры тела и диуреза);

Ø местные симптомы в зависимости от вида кровотечения.

Вопросы к пациенту:

• что беспокоит (резкая слабость, головокружение, жажда, нехватка воздуха, сонливость, обмороки, потеря сознания);
• какие возможные причины кровотечения (заболевание, травма).

Что определить и обследовать:

• оценить общее состояние, дыхание;
• оценить сознание (психомоторное возбуждение, при тяжёлой кровопотере – его угнетение);
• осмотреть кожные покровы и видимые слизистые оболочки (бледные, холодные);
• осмотреть подкожные вены (спавшиеся);
• оценить симптом «белого пятна»: нажать своим пальцем на ноготь, кожу лба или мочку уха пациента (в норме побледнение кожи исчезает через 2 с после нажатия);
• измерить пульс (частый, слабого наполнения), АД (снижено);
• подсчитать индекс Алговера – это соотношение частоты пульса к уровню САД, в норме он равен 0,5-0,6:

Ø при индексе 0,8 объём кровопотери составляет 10% ОЦК;

Ø при индексе 0,9-1,2 – 20% ОЦК;

Ø при индексе 1,3-1,4 – 30% ОЦК;

Ø при индексе 1,5 – 40% ОЦК.

ОЦК у женщин составляет 60-65 мл/кг массы тела; у мужчин – 70 мл/кг массы тела;

• определить ЧСС (учащение), ЧДД (тахипноэ), снять ЭКГ при необходимости;
• выявить местные симптомы в зависимости от вида кровотечения;
• определить степень тяжести геморрагического шока:

Ø I степень (лёгкая – компенсированный шок, потеря ОЦК 10-15%, ЧСС 80-90 в минуту, систолическое САД 100 мм рт.ст.);

Ø II степень (средней тяжести – субкомпенсированный шок, потеря ОЦК 20-30%, ЧСС 120-140 в минуту, САД 80-90 мм рт.ст.);

Ø III степень (тяжёлая – декомпенсированный обратимый шок, потеря ОЦК 40-45%,

Ø ЧСС более 140 в минуту, САД 60-70 мм рт.ст.);

Ø IV степень (крайне тяжёлая – декомпенсированный необратимый шок, потеря ОЦК более 45%, пульс не прощупывается или нитевидный, САД менее 60 мм рт.ст.);

• оценить видимую кровопотерю:

Ø сгусток крови величиной с кулак равен 500 мл крови;

Ø кровопотеря при переломах костей таза составляет 1500-2000 мл;

Ø при переломе бедра – 800-1200 мл;

Ø при переломе костей голени – 350-650 мл;

Ø при переломе плеча – 200-500 мл;

Ø при переломах рёбер – 100-150 мл.

Тактика:

· остановить временно продолжающееся наружное кровотечение;

· уложить пациента с приподнятыми конечностями и опустив головной конец;

· обеспечить венозный доступ в 2-3 вены инъекционной иглой с большим диметром или катетеризировать крупные вены;

· при тяжёлой степени кровопотери начать инфузионную терапию введением 1-2 л кристаллоидных и полиионных сбалансированных растворов, 5-10% раствора глюкозы в/в струйно; при отсутствии эффекта ввести коллоидные плазмозаменители гемодинамического действия (декстран со ср. мол. массой 50 000-70 000, ГЭК, желатин) в объёмах, не превышающих 800-1000 мл; объём инфузии должен превышать объём кровопотери в 3-4 раза; САД не должно быть ниже 70 мм рт.ст.; при продолжающемся кровотечении не поднимать САД выше 90 мм рт.ст.;

· при неэффективности проводимой терапии показано введение глюкокортикостероидов из расчёта 10-15 мг/кг в пересчёте на гидрокортизон в/в;

· при отсутствии эффекта от инфузионной терапии ввести норадреналин или 0,5% раствор допамина 5 мл в 400 мл плазмозаменителя в/в со скоростью 8-10 капель в минуту;

· при продолжающемся кровотечении (внутреннее, желудочно-кишечное) показана гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, этамзилат в/в); не следует вводить низкомолекулярный декстран (средняя мол. масса 30 000-40 000), так как он может усилить кровотечение;

· При нарушениях дыхания провести оксигенотерапию 100% кислородом в течение первых 15-20 мин, затем 40% кислородно-воздушной смесью; ИВЛ;

· транспортировать пациента лёжа на носилках в профильный стационар с продолжением инфузионной терапии, предупредив персонал приёмного отделения;

· проводить контроль дыхания, пульса, АД; быть готовым к СЛР.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (ЧМТ)

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – повреждение механической энергией черепа и его содержимого.

ЧМТ классифицируют по тяжести (лёгкая, средней тяжести, тяжёлая), по характеру (закрытая, открытая), по клинике (сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга).

Диагностика:

• основные признаки сотрясения головного мозга (лёгкая ЧМТ):

Ø потеря сознания не более 10 мин;

Ø амнезия (имеется не всегда);

Ø общемозговые симптомы (не выражены);

Ø сознание и поведение не нарушено;

Ø очаговые, менингеальные, «глазные» симптомы не выявляются;

• основные признаки ушиба мозга (ЧМТ средней степени тяжести):

Ø потеря сознания более 10 мин;

Ø общемозговые симптомы более выражены;

Ø появляются очаговые симптомы;

Ø брадикардия (ЧСС 40 в минуту);

Ø неадекватное поведение пациента;

Ø повышение температуры тела до 39-40˚C;

• основные признаки сдавления головного мозга (тяжёлая ЧМТ):

Ø симптом «светлого промежутка» – двухмоментное ухудшение состояния пациента с потерей сознания в ближайшие 3-6 ч (до 36 ч) часов после травмы, связанное с нарастанием внутричерепной гематомы;

Ø анизокория (расширение зрачка на стороне повреждения мозга);

Ø гемипарез (паралич) на стороне, противоположной повреждению мозга;

Ø прерывистое, приступообразное, хриплое дыхание (Чейн-Стокса);

Ø расстройство сознания и поведения (неадекватное);

Ø судороги, повышение мышечного тонуса;

• основные признаки перелома основания черепа (открытая тяжёлая ЧМТ):

Ø выделение крови и ликвора из ушей, носа, рта;

Ø положительные менингеальные симптомы;

Ø симптом «очков».

Вопросы к пациенту и свидетелям произошедшего:

· что беспокоит (головная боль, головокружение, слабость, сонливость, рвота);

· что случилось (механизм травмы) и когда; принимал ли алкоголь перед травмой;

· была ли потеря сознания и когда, её продолжительность;

· помнит ли события, предшествовавшие травме и сопровождавшие её (амнезия);

Что определить и обследовать:

· провести первичную оценку состояния по правилу «ABCD»;

· провести вторичную оценку состояния по правилу «head-to-toe» - осмотр с головы до пят;

· оценить уровень сознания по шкале Глазго (ясное, оглушение, сопор, кома), поведение;

· выявить наличие повреждений головы, кровотечения и ликвореи изо рта, ушей, носа;

· провести пальпацию костей черепа для выявления повреждений;

· подсчитать пульс (брадикардия), измерить АД, определить частоту, ритм и глубину дыхания;

· оценить зрачки и глазные рефлексы: анизокория, миоз, мидриаз, реакция на свет, нистагм, плавающий взор, роговичный рефлекс; симптом «очков»;

· определить наличие очаговых симптомов: перекос линии рта при оскале зубов, девиация языка от средней линии, пальценосовая проба, устойчивость в позе Ромберга, нарушения чувствительности, мимики, речи, зрения, слуха;

· определить наличие менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского);

· оценить двигательные функции (парезы, параличи конечностей);

· измерить температуру тела.

Формулировка диагноза:

· последовательно указать тяжесть ЧМТ (лёгкая, средней тяжести, тяжёлая);

· вид ЧМТ (открытая, закрытая);

· вид повреждения головного мозга (сотрясение, ушиб, сдавление);

· наличие перелома костей черепа (свода, основания, лицевого);

· уровень нарушения сознания (сопор, кома, шок);

· сопутствующие повреждения и заболевания.

Например: тяжёлая открытая черепно-мозговая травма, перелом теменной кости справа, сдавление головного мозга, кома, ушибленная рана лба, алкогольное опьянение.

Тактика:

· на рану головы после её обработки наложить асептическую давящую (с «бубликом») повязку; к голове приложить холод;

· при ликворее, кровотечении из ушей и носа наложить стерильную повязку (нельзя их промывать и тампонировать);

· выполнить иммобилизацию головы и шейного отдела позвоночника с помощью шейного воротника, валика или транспортных шин;

· если пациент без сознания, то следует освободить ему дыхательные пути (тройной приём Сафара), избегая переразгибания шеи, уложить на носилки набок, ввести воздуховод или интубировать (комбитьюб);

· при болевом синдроме: 50% раствор анальгина 2 мл в/в, или 5% раствор трамадола 1-2 мл в/м (в/в), или кеторолак 10-30 мг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в струйно (наркотики противопоказаны);

· для борьбы с отёком мозга и при коме провести дегидратационную терапию в/в: 1% раствор лазикса (фуросемида) 2-4 мл (при сочетанной травме не вводить), 25% раствор магния сульфата 5-10 мл, 40% раствор глюкозы 20-40 мл, преднизолон 30-90 мг (дексаметазон 4-12 мг), 20% раствор маннитола 100-200 мл (1мг/кг);

· при избыточном возбуждении и судорогах ввести 0,5% раствор диазепама (сибазона) 2-4 мл в/в в 20 мл изотоничекого раствора натрия хлорида или 40% растворе глюкозы;

· при низком АД провести инфузию плазмозаменителей (кристаллоидные, коллоидные) 200-400 мл; ввести преднизолон 50-150 мг в/в; 0,5% раствор допамина 10 мл (50 мг) в 250 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно со скоростью 10-20 мкг/кг/мин;

· при нарушениях дыхания проводить оксигенотерапию 100% кислородом, постепенно снижая его концентрацию до 40%;

· при наличии апноэ, гипопноэ, нарастающем цианозе показана ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (ЧДД – 16-20 в минуту, дыхательный объём – 600-800 мл);

· при сочетанной черепно-челюстно-лицевой травме обязательна интубация трахеи через нос или (при повреждении носа) через рот (без разгибания головы); коникотомия или крикотиреотомия при необходимости;

· провести нейропротекцию введением 3% раствора эмоксипина (мексидола) 5 мл в 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в;

· транспортировать пациента с тяжёлой и среднетяжёлой ЧМТ в положении на боку с приподнятым на 20-30˚ головным концом носилок (при переломе основания черепа – положение горизонтальное) в нейрохирургический стационар; с лёгкой ЧМТ – в общехирургический стационар;

· при транспортировке каждые 10 мин контролировать у пострадавшего ЧСС, ЧДД, АД; быть готовым к проведению СЛР.

Дата добавления: 2014-12-17