Острая абдоминальная боль

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Острая абдоминальная боль – боль, развившаяся в течение от нескольких минут до 7 дней.

Причины:

• воспаление париетальной брюшины (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва, перфорация полых органов, воспаление органов таза, абсцессы в брюшной полости, болезнь Крона, язвенный колит);
• травмы живота;
• обструкция полых органов(кишечная непроходимость, копростаз, жёлчная колика, почечная колика);
• нарушение перфузии органов (тромбозы и эмболии, разрыв, стеноз, сдавливание артерий брюшной полости и аорты – ишемическая болезнь кишечника, мезотромбоз, расслоение и разрыв аневризмы аорты, ущемление грыжи, перекрут кисты и яичка);
• растяжение капсулы органа (острый алкогольный гепатит, тромбоз селезёнки, тромбоз воротной и печёночных вен, сердечная недостаточность, нефролитиаз)
• раздражение брюшины(диабетический кетоацидоз, уремия, надпочечниковая недостаточность, порфирия);
• иммунологические расстройства(анафилактический шок, васкулиты);
• инфекционный фактор (гастроэнтерит, гепатит, герпес, сепсис, мононуклеоз)
• экзогенная интоксикация(отравление ртутью, свинцом, метиловым спиртом, ЛС);
• боль реактивного характера (инфаркт миокарда, пневмония, плеврит, перикардит, пиелонефрит, паранефрит, болезни органов малого таза, деформирующий спондилёз, каузалгия, сирингомиелия, психогения).

Этапная диагностика острой абдоминальной боли. Ведущее значение в доклинической диагностике заболеваний «острого живота» имеет целенаправленный сбор анамнеза у пациента. Вопросы должны быть понятными для него и задаваться в определённой последовательности.

Объективное обследование предполагает выявление ключевых симптомов каждого заболевания.

Многие болезни протекают с абдоминальной болью, поэтому дифференциальную диагностику лучше проводить методом поэтапного исключения заболеваний.

На первом этапе следует исключить заболевания и травмы, опасные для жизни в ближайшее время. Это патологические состояния, сопровождающиеся кровотечением в брюшную полость. К ним относятся: травма живота с повреждением паренхиматозных органов, апоплексия яичника, нарушенная внематочная беременность, расслоение и разрыв аневризмы аорты.

На втором этапе необходимо исключить заболевания «острого живота», протекающие с типичной клинической картиной: острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфорация желудка и других полых органов, ущемлённая брюшная грыжа, кишечная непроходимость, абсцессы брюшной полости, болезнь Крона, язвенный колит, дивертикулит, острые воспалительные заболевания придатков матки, перекрут кисты или опухоли яичника, некроз миоматозного узла.

На третьем этапе следует исключить атипичные формы заболеваний «острого живота».

На четвёртом этапе необходимо исключить заболевания органов брюшной полости, «симулирующие острый живот»: функциональное расстройство кишечника, гастрит, гепатит, энтероколит, мезаденит; гинекологические заболевания (альгодисменоррея, овуляторный синдром, дисфункция яичников, фибромиома матки).

На пятом этапе следует исключить псевдоабдоминальный синдром (ПАС).

Сюда относятся заболевания, локализующиеся вне брюшной полости и протекающие с иррадиирующими в область живота болями: урологические заболевания (почечная колика, пиелоцистит, нефроптоз, уремия), терапевтические заболевания (инфаркт миокарда, пневмония, трахеобронхит, декомпенсированный сахарный диабет, алкогольный кетоацидоз, ОРВИ, ангина, хронические отравления).

Обязательные вопросы к пациенту:

• начало болей в животе:

Ø когда возникли (точное время) и как появились (внезапно, постепенно);

Ø с чем связывает их появление (травма, нарушение диеты, физическая нагрузка);

Ø случались ли подобные боли ранее, какое проводилось обследование, лечение;

Ø применялись ли лекарственные и другие средства для купирования боли;

• локализация болей:

Ø начальная локализация болей и её изменение в динамике (куда сместились, попросить пациента указать рукой);

Ø где беспокоят в момент осмотра;

Ø где (в каком отделе живота) они наиболее интенсивные;

• интенсивность болей:

Ø указать степень интенсивности болей (очень сильные, невыносимые, сильные, умеренные, терпимые, слабые, невыраженные, очень слабые);

Ø боли усиливаются или уменьшаются с течением времени, динамика болей с момента их возникновения;

• иррадиация болей:

Ø куда отдают боли;

Ø целенаправленно выяснить типичную иррадиацию, которая может наблюдаться при различных заболеваниях;

• характер болей:

Ø постоянные или периодические и схваткообразные;

Ø режущие, тупые, колющие, мучительные;

• вопросы, касающиеся диспептического синдрома:

Ø была ли рвота, её частота и характер;

Ø с чем связывает рвоту: у пациентов с заболеваниями «острого живота» рвота связана с болями в животе («болевая», рефлекторная, «хирургическая»), а у пациентов терапевтического профиля (гастрит, энтерит и пр.) боли в животе возникают после рвоты, обусловленной нарушением диеты («терапевтическая рвота»);

Ø имеется ли тошнота, изжога, горечь во рту;

Ø какие наблюдаются расстройства (характер) стула (задержка стула, жидкий, «мелена») и его цвет;

• вопросы, касающиеся воспалительного синдрома:

Ø повышалась ли температура тела, когда и как (до- или после начала появления болей в животе);

Ø беспокоит ли озноб;

• гинекологический анамнез:

Ø когда была последняя менструация, её характер (болезненность – эндометриоз; задержка и необычный характер – внематочная беременность);

Ø в каком периоде менструального цикла возникла боль в животе (в середине – разрыв фолликула; в начале – альгоменоррея);

• другие вопросы:

Ø какими заболеваниями страдает, какие заболевания и операции перенес в прошлом, имеется ли злоупотребление алкоголем;

Ø каков аллергологический анамнез.

Что определить и обследовать:

• оценить общее состояние, сознание, дыхание (тахипноэ, «щадящее» дыхание);
• оценить позу (эмбриона – панкреатит; согнута правая нога в тазобедренном и коленном суставе – острый аппендицит; лежит неподвижно, боясь пошевелиться из-за болей в животе – разлитой перитонит;
• провести визульную оценку:

Ø цвет кожных покровов (бледные, влажные, желтушные);

Ø видимые слизистые оболочки (сухой язык, наличие налёта);

Ø участие живота в акте дыхания (ограниченно участвует или не участвует);

• подсчитать ульс (определить его соответствие температуре тела), измерить АД (гипотония);
• осмотреть живот:

Ø послеоперационные рубцы и грыжи (исключить ОКН и ущемление грыж);

Ø «плоский» живот (перфорация полого органа);

Ø вздутие или локальное выпячивание живота (кишечная непроходимость);

Ø варикозное расширение вен передней брюшной стенки, асцит (цирроз печени, алкогольная болезнь);

• провести пальпацию живота:

Ø напряжение мышц передней брюшной стенки (перитонит);

Ø выявление зоны наибольшей болезненности;

Ø выявление объёмного образования в брюшной полости (опухоль, инфильтрат);

Ø оценка размеров печени, селезёнки, почек;

• провести перкуссию живота:

Ø усиление боли даже при лёгкой перкуссии (перитонит);

Ø тупой перкуторный звук в отлогих местах живота (скопление крови, выпота);

Ø тимпанит над печенью (перфорация желудка или кишки);

Ø тимпанит над петлями кишечника (ОКН);

Ø перкуторные размеры печени (увеличена при сердечной недостаточности, алкогольной болезни);

• провести аускультацию живота:

Ø периодически усиленная перистальтика (обтурационная ОКН);

Ø ослаблена или отсутствует перистальтика (перитонит, парез кишечника);

Ø шум плеска при сотрясении брюшной стенки пальцами (механическая ОКН);

Ø сосудистые шумы (аневризма или стеноз брюшной аорты);

• выявить специфические симптомы заболеваний «острого живота»;
• провести пальцевое ректальное исследование:

Ø нависание и болезненность передней стенки прямой кишки;

Ø наличие и цвет кала (пустая ампула – при ОКН, кровь в кале – при мезотромбозе); выявление опухоли;

• выявление ассоциированных симптомов (лихорадка, рвота, диарея, дизурия и пр.)

Дата добавления: 2014-12-17