Головная боль

Головная боль может быть симптомом различных заболеваний. На этапе СНМП важно определить, обусловлена ли головная боль заболеванием, угрожающим жизни больного, или нет.

Диагностика:

причины и основные признаки:

Ø инсульт: головная боль возникает на фоне внезапно появившихся очаговых, общемозговых и менингеальных симптомов у лиц старше 50 лет;

Ø субарахноидальное кровоизлияние: внезапное начало («удар по голове»), «самая сильная за всю жизнь» головная боль; неврологическая симптоматика может отсутствовать;

Ø внутричерепной объёмный процесс (опухоль): постепенно прогрессирующая, глубинная, распирающая головная боль; провоцируется физической нагрузкой, усиливается в положении лёжа;

Ø менингит: боль усиливается после 2-3 поворотов головы в горизонтальной плоскости, сопровождается лихорадкой, тошнотой и рвотой, нарушением сознания, сыпью, менингеальным синдромом;

Ø мигрень без ауры (простая мигрень): повторные приступы интенсивной пульсирующей головной боли, локализующиеся в одной половине головы и усиливающиеся при монотонной работе или движениях; продолжительность приступа 4-72 ч; характерны тошнота и рвота в конце болевого эпизода, свето- и звукобоязнь, озноб;

Ø мигрень с аурой: протекает ссимптомами ауры (в течение 4-60 мин) перед приступами головной боли – зигзаги, искры в глазах, парестезии в одной половине тела, односторонняя слабость в конечностях, речевые нарушения;

Ø головная боль напряжения (самая частая форма головных болей): сочетается с раздражительностью, утомляемостью, плохим сном, депрессией; продолжительность болей от 30 мин до 7 дней; боль двусторонняя диффузная, монотонная, тупая, сдавливающая (по типу «каски», «шлема», «обруча»), не пульсирует, умеренная, не усиливается при физической нагрузке; боль сочетается с кардиалгией, абдоминалгией;

Ø пучковая (кластерная) головная боль (болезнь Хортона): приступообразные очень интенсивные головные боли в области глазного яблока, возникающие в виде серий (пучков), сопровождающиеся психомоторным возбуждением, слезотечением, покраснением носа, ринореей, миозом и птозом, потливостью лица; приступы продолжаются от 10 мин до 3 ч и возникают 1-5 раз в день;

Ø воспаление придаточных пазух: боль в области лица, сопровождается лихорадкой, слизисто-гнойными выделениями из носа, болезненностью над поражённой пазухой;

Ø острая гипертензионная энцефалопатия: интенсивная головная боль на фоне высокого АД, сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой, ухудшением зрения, возбуждением, расторможенностью, иногда дезориентацией;

Ø доброкачественная внутричерепная гипертензия: постоянная и нарастающая, разлитая головная боль в лобной области, усиливающаяся ночью или утром, а также при чиханье, кашле; нередко сочетается с ожирением, беременностью;

Ø височный артериит: односторонняя головная боль в височной области у лиц старше 50 лет, длящаяся несколько дней; отмечается уплотнение и болезненность височной артерии при пальпации; нередко сопутствуют зрительные нарушения, лихорадка, артралгии, миалгии, снижение массы тела.

Вопросы к пациенту:

· как началась головная боль (внезапно, постепенно);

· чем занимался в момент её возникновения;

· каков характер боли (острая, хроническая или периодическая);

· есть ли предвестники головной боли;

· каковы длительность головной боли, её изменения в динамике;

· какова локализация и распространённость головной боли;

· есть ли тошнота, рвота, светобоязнь, лихорадка, сыпь на теле;

· принимал ли ЛС для купирования головной боли, каков их эффект;

· были ли ранее подобные боли, какое проводилось обследование и лечение;

· перечислите перенесенные заболевания, травмы, сведения из наследственного анамнеза.

Что определить и обследовать:

· оценить общее состояние, сознание, дыхание, ЧДД, ЧСС, АД, температуру тела;

· провести визуальную оценку (положение пациента, наличие ассиметрии лица, птоз век, сыпь на коже, следы ЧМТ, прикусывание языка (эпилептический припадок);

· выявить местные симптомы (гиперемия глаз (глаукома), выделения из носа и наружных слуховых проходов); провести пальпацию мягких тканей головы (область придаточных пазух, височную артерию);

· выявить наличие очаговых неврологических симптомов (гемипарезы, дизартрия, афазия, нарушения чувствительности и координации, зрительные нарушения, амнезия).

Тактика:

• оказать необходимую СНМП при инсульте, субарахноидальном кровоизлиянии, ЧМТ, менингите, гипертоническом кризе, которая описана ранее;
• при приступе мигрени:

Ø купировать боль назначением аспирина перорально по 500 мг, или парацетамола по 1000 мг, или спазмовералгина (седалгина) по 1-2 таблетки;

Ø ввести снотворные и седативные средства (0,5% раствор диазепама 2 мл в/м или в/в);

Ø при тяжёлых приступах – наркотические анальгетики (морфин, кодеин); преднизолон 30-90 мг в/в капельно, фуросемид 40 мг в/в, 40% раствор глюкозы 20 мл в/в струйно;

· при пучковой головной боли:

Ø ввести 4% раствор лидокаина 1 мл интраназально;

Ø провести ингаляцию кислорода в течение 10 мин (со скоростью 7 л/мин);

Ø ввести преднизолон по 30-90 мг в/в капельно;

Ø дать кодеин по 30-60 мг внутрь каждые 3-4 ч;

• при головной боли напряжения дать аспирин, парацетамол, аскофен перорально, ввести диазепам 5-30 мг/сут в/м;
• при хронических болях ввести амитриптилин 20 мг в/м или дать 25 мг/сут перорально; флуоксетин, пароксетин, ципрамил по 20 мг/сут однократно в течение 6-8 недель;
• при тошноте и рвоте ввести 5% раствор метоклопрамида 2 мл в/в или в/м (противопоказан при эпилепсии, глаукоме, болезни Паркинсона, раке молочной железы, беременности);
• при мигренозном статусе госпитализировать пациента в неврологическое отделение;
• при состояниях, угрожающих жизни пациента, показана экстренная госпитализация в профильное отделение.

ВЕРТЕБРОГЕННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ (БОЛИ В СПИНЕ)

Боли в спине наблюдают при различных заболеваниях, среди которых ведущими признаны поражения костно-мышечной и нервной систем.

Диагностика:

причины и основные признаки:

Ø заболевания, угрожающие жизни больного:

Ø синдром конского хвоста: сильные боли с иррадиацией в обе ноги, анестезия «штаны наездника», парезы ног, тазовые нарушения;

Ø расслоение и разрыв аневризмы аорты, инфаркт миокарда, травмы позвоночника и спинного мозга: (см. ранее);

Ø грыжа диска с признаками сдавления спинного мозга;

Ø заболевания, требующие госпитализации:

Ø стеноз позвоночного канала: нейрогенная перемежающая хромота (боли, парестезия, слабость в ногах при ходьбе, уменьшающиеся после отдыха или наклона вперёд);

Ø злокачественные опухоли или метастазы: анамнез (рак молочной железы, простаты, бронхов, щитовидной железы), похудание, боли более 1 месяца, усиливающиеся ночью;

Ø инфекционный спондилит: анамнез (туберкулёз, бруцеллёз, инфекция кожи, мочеполовых органов, приём наркотиков, глюкокортикоидов);

Ø остеомиелит позвоночника, острое повреждение связок;

Ø заболевания, требующие консультации специалиста:

Ø грыжа межпозвонкового диска – это выпячивание диска в позвоночный канал, возникающее в результате остеохондроза позвоночника, травмы;

Ø остеохондроз позвоночника;

Ø вертебральные синдромы:

Ø люмбаго – острая боль в поясничной области, возникающая в момент физического напряжения; боли резкие, простреливающие, без иррадиации, усиливающиеся при кашле;

Ø люмбалгия – боль возникает подостро в течение нескольких дней после физического напряжения, охлаждения; боли ноющие, усиливаются при движениях, кашле, чиханьи;

Ø люмбаишиалгия – боль с иррадиацией в ягодичную область или по задненаружной поверхности бедра и голени; положительный симптом натяжения (Ласега);

Ø рефлекторные мышечные синдромы: тоническое напряжение мышц, наличие болезненных уплотнений в них;

Ø корешковый синдром: острая простреливающая боль с иррадиацией в область соответствующего дерматома, снижение болевой чувствительности в нём, парез мышц, и ослабление сухожильных рефлексов в зоне иннервации поражённого корешка;

Ø заболевания с рефлекторными острыми болями в спине: почечная колика, пиелонефрит, холецистит, панкреатит, пневмония, плеврит, гинекологические заболевания матки и её придатков.

Вопросы к пациенту:

· когда и как возникли боли в спине (внезапно, постепенно), с чем связано их начало;

· каковы интенсивность и динамика болей;

· каковы локализация и иррадиация болей;

· принимал ли ЛС, какова их эффективность;

· были ли травмы спины, боли в спине ранее, другие заболевания;

· сведения и гинекологического анамнеза (у женщин); профессионального анамнеза.

Что определить и обследовать:

· оценить общее состояние, сознание, ЧДД, ЧСС, АД, температруру тела,снять ЭКГ;

· осмотреть позвоночник (сглаженность физиологических изгибов, сколиоз, ассиметричность положения лопаток, крыльев подвздошных костей);

· провести пальпацию позвоночника и по ходу седалищного нерва (односторонняя болезненность);

· оценить подвижность позвоночника (наклоны назад, в стороны, ротация);

· выявить симптом компрессии корешков (симптом Ласега) – тест поднимания выпрямленной ноги; если возникает боль в поясничной области, иррадиируящая в ногу и тыльное сгибание стопы усиливат боль, то симптом считается положительным;

· определить силу мышц конечностей (ходьба на пятках и пальцах стопы); парапарез (снижение силы мышц в обеих ногах) является показанием к госпитализации пациента.

Тактика:

· при вертеброгенных болях ввести кеторолак 30 мг (1 мл) в/м (начало эффекта через 30 мин) или в/в за 15 с (противопоказан при обострении язв желудка и ДПК, почечной недостаточности);

· дать парацетамол 500 мг перорально с большим количеством жидкости;

· ввести 0,5% раствор диазепама 1-2 мл в/м или в/в;

· при неэффективности парацетамола показаны центральные миорелаксанты;

· транспортировать пациента в неврологический стационар при необходимости.

Дата добавления: 2014-12-17