Симптоматика отравлений ФОВ у больных легкими и тяжелыми отравлениями (в %)

Психогенные расстройства, наблюдаемые при жизнеопасных ситуациях

во время и после стихийных бедствий и катастроф (по Алесандровскому Ю.А и соавт.)

Психогенные расстройства	Клинические особенности
Непатологические (физиологические) реакции	Преобладание эмоциональной напряженности. Психомоторных, психовегетативных, гипотимических проявлений, сохранение критической оценки происходящего и способности к целенаправленной деятельности
Психогенные патологические реакции	Невротический уровень расстройств - остро возникшие астенический, депрессивный, истерический и другие симптомы, снижение критической оценки происходящего и возможностей целенаправленной деятельности
Психогенные невротические состояния	Стабилизированные и усложняющиеся невротические расстройства - неврастения (невроз истощения, астенический невроз), истерический и депрессивный неврозы, невроз навязчивых состояний, значительная утрата критического понимания происходящего и возможности целенаправленной деятельности
Реактивные психозы: острые     затяжные	Острые аффективно-шоковые реакции, сумеречные состояния сознания с двигательным возбуждением или двигательной заторможенностью Депрессивные, параноидные, псевдодементные синдромы, истерические и другие психозы

Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывает хорошее знания психологических особенностей реакции работающего, которого медицинские работники осматривают ежедневно.

Наиболее частые симптомы отравления ФОВ при разных степенях тяжести приведены в таблице 12. В основу оценки частоты симптомов положены наблюдения за 132 отравленными легкой степени и 13 больными средней и тяжелой степени отравления. Перечисленные в таблице симптомы зарегистрированы до введения антидотов. Нельзя исключить, что симптоматика мгла бы быть более яркой, частота симптомов более выраженной при наличии карт записи острых отравлений на первых этапах наблюдения за больными. Нередкими симптомами являются преходящие в течение 2-4 дней нарушения иннервации черепно-мозговых нервов: слабость конвергенции, асимметрия глазных щелей, носогубных складок, сухожильных рефлексов, в том числе по оси (повышение, быстрое истощение и т.п.). Особенно важны эти симптомы для оценки динамики состояния больного и для диагностики в будущем отдаленных последствий отравлений, поэтому регистрация их крайне необходима в каждом случае отравления.

Таблица 12.

Симптом, синдром	Степень тяжести отравления
	Легкая	средняя и тяжелая
Нарушения сознания	1±0.9	77±11.7
Головная боль	34±4.1	31±12.8
Головокружение	16±3.2	62±13.5
Слабость	23±3.6	39±13.0
Нарушения зрения	38±4.2	77±11.7

Продолжение таблицы 12.

Симптом, синдром	Степень тяжести отравления
	Легкая	средняя и тяжелая
Потеря зрения	0±0.9	54±13.8
Нарушения сна	7±2.2	100±2.8
Боли за грудиной	8±2.4	31±12.8
Затрудненное дыхание	32±4.1	54±13.6
Тошнота, рвота	12±2.8	39±13.0
Фибрилляция мышц	5±1.9	62±13.5
Миоз: односторонний двухсторонний	27±3.9 35±4.2	15±9.9 69±12.8
Реакция зрачков на свет: вялая отсутствует	17±3.3 17±3.3	23±11.7 46±13.8
Артериальная гипотония (менее 100/70 торр)	11±2.7	0±2.8
Артериальная гипертензия (более 130/85 торр)	26±3.8	69±12.8
Тахикардия	28±3.9	69±12.8
Бронхоспазм	2±1.2	39±13.0
Тремор	9±2.5	62±13.5
Гипергидроз: общий локальный^1	5±1.9 18±3.6	39±13.0 -
Судороги	0±0.9	39±13.0

Примечание:¹ преимущественно при отравлениях Ви-икс.

Следует обратить внимание на появление у больных в период выздоровления большого количества ипохондрических жалоб: ощущения внутренних органов, их размеров, роста. Перемещения, поворотов и т.п.; довольно часты появления страхов возвращения в производственные условия, в ряде случае развиваются устойчивые паранояльные состояния, имеющие тенденцию переноса «заботы» с конкретной личности на человечество в целом по мере развития паранояльного бреда.

Течение клинических проявлений при средних и тяжелых степенях отравления волнообразное. Так, Bllecker J.D. (1996) у 8 из 19 отравленных фосфорорганическими пестицидами и леченных атропином и пралидоксимом наблюдал корткий рецидив мускариновых симпттомов, в том числе и снижение активности холинэстеразы, названный Fengsheng He (1996) «промежу-точным синдромом» (intermediate syndrom -IMS). Fensheng He описал этот синдром у 11 отравленных фосфорорганическими соединениями в виде острой атаки с резкой мышечной слабостью спустя 26-110 часов после отравления. Продолжительность синдрома исчислялась 13-21 днем.

Известен также синдром «отдаленной нейропатии», возникающий на 7-31 день в виде периферического паралича преимущественно нижних конечностей. Этот синдрм описан при трикрезилфосфате, хлорофосе. Он обусловлен угнетение нейрохолинэстеразы, находящейся непосредственно в нервной ткани (Willems J.L.,1996).При острых отравлениях ФОВ мы не наблюдали такого синдрома, возможно в связи с незначительным числом тяжелых отравлений.

Степень угнетения активности холинэстеразы крови не всегда отражает тяжесть клинической картины. В первые часы отравления возможен подъем активности фермента, который вскоре сменяется угнетением. Зарин больше и чаще угнетает бутирилхолинэстеразу (БХЭ), особенно при небольших степенях воздействия. Однако, при угнетении более, чем на 50% эта закономерность становится менее заметной. Для отравлений, вызванных зоманом, более характерна обратная картина: если при снижении активности фермента до 50% частота угнетения ацетилхллинэстеразы (АХЭ) и БХЭ одинакова, то при большем снижении активности чаще угнетается БХЭ. Активность холинэстеразы в эритроцитах снижается на 80-90%, в плазме - на 70%; в некоторых случаях активность ацетилхолинэстеразы выявить не удается. При отравлениях зоманом снижение активности фермента наблюдается в течение 1-2 месяцев.

Антихолинэстеразный эффект, очевидно, не единственный в патогенезе острых отравлений. Так называемые, нехолинэстеразные эффекты привлекают в настоящее время все большее внимание исследователей (В.Б.Прозоровский, Н.В.Саватеев, 1976; Cowan F.M. et.al, 1996). Холинсенсибилизирующее действие ФОВ, описанное Н.В.Саватеевым в семидесятых годах, находит подтверждение в работах последних лет. Так, Cowan и соавт. считают, что а патогенезе отравления большую роль играют элементы анафилактического шока в виде увеличения гистамина, лейкотриена, эйкосаноидов, фактора активации тромбоцитов (бензодиазепины являются специфическими ингибиторами последнего фактора).

Отравления средней и тяжелой степени часто протекают с осложнениями в виде токсической нефропатии, пневмонии, стоматита. В ряде случаев наблюдается поражение печени: увеличение органа, преходящие изменения биохимических показателей.

Клинический пример. 6 февраля 1972 года, 12 часов дня. Из здравпункта цеха по производству зомана в МСЧ поступил сигнал об остром отравлении в цехе. Бригада врачей токсикологов и гигиенистов была доставлена на место происшествия в течение 10 минут. Обстоятельства случая: во время проведения ремонтных работ возникла необходимость сменить прокладки в трубопроводе для зомана. Бригада ремонтников из трех человек проводила эти работы без предварительной подготовки лесов с лестницы, позволявшей проводить разборку, находясь снизу трубопровода (в соответствии с правилами техники безопасности такие работы необходимо проводить с лесов или иных приспособлений, находясь над трубопроводом). При отпуска нии гаек из трубопровода, не смотря на предварительную продувку азотом, полилась жидкость, окатившая слесаря З., находившегося под трубопроводом. В соответствии с правилами техники безопасности, напарники по работе и пострадавший направились к душу, чтобы обработать средства защиты (Л-1, противогаз), в которых они находились, но уже через 2 минуты после случившегося облива З. Потерял сознание, у него появились судорожные сокращения верхних конечностей. Пострадавшему был немедленно введен антидот (афин), бригада быстро транспортировала его к санпропускнику, обработала в душе, в спешке раздела и доставила в чистую половину санпропускника. Дежурный фельдшер отметила недостаточную обработку пострадавшего (пятны жирной жидкости на спине), выраженный цианоз, миоз, свистящее дыхание, фибриллярные подергивания мышц спины, плеч, сознание пострадавшего было спутанное, на вопросы ответить не мог. Фельдшер повторно ввела 1 мл афина, поведена дополнительно санобработка дегазатором подозрительных мест. После введения препарата состояние несколько улучшилось и больной был доставлен в помещение здравпункта. У обоих напарников по смене, оказывающих помощь после проведенной санобработки, отмечались: головная боль, боли в глазницах, обильные выделения из носа, миоз, фибриллярные подергивания мышц, свистящее дыхание, что потребовало повторного введения антидота (первая инъекция была проведена непосредственно в цехе). Аналогичные симптоматика наблюдалась и у фельдшера, которая первая осматривала больного (без надлежащих средств защиты: перчаток, противогаза). Через несколько минут после введения антидота состояние пострадавших начинало ухудшаться, особенно З.,: сознание исчезало, дыхание становилось шумным, из носа выделялось большое количество слизи, развивался выраженный цианоз, обильный пот по всему телу, делавший в течение 2-3 минут мокрой простынь и подушку, фибриллярные подергивания мышц, постоянно удерживался миоз. У З., кроме того развились тонические и клонические судороги, появляющиеся волнообразно, обильная рвота темной жидкостью (фонтаном), пенистые выделения из рта, большое количество сухих и влажных хрипов на фоне резко удлиненного выдоха. Повышение артериального давления сменялось его падением, пульс имел тенденцию к брадикардии, но после введения антидотов на некоторое время учащался. Такая клиническая картина требовала повторного введения афина, что и было произведено З. - 6 мл, а остальным пострадавшим - по 1 мл трижды через 15 минут. У всех из них после введения антидота исчезла потливость, ринорея, пенистые выделения при дыхании, возвращалось сознание, появлялась тахикардия, что заставило перейти на поддерживающие дозы атропина до 6-10 мл в сутки в течение 2-3 дней. У пострадавшего З. судороги, миоз исчезали при переходе его в коматозное состояние, но опять возвращались после введения антидота, что заставляло вводить его повторно через каждые 10 минут в течение часа. После введения 10 мл седуксена, 20 мл 25% раствора сернокислой магнезии, 5 мл 10% раствора барбамила судороги удалось купировать, что в связи с симптомами атропинизации потребовало заставило при волнообразном нарастании парасимпатической симптоматики вводить 2-4 мл атропина через каждые 4-6 часов. В связи со стабилизацией состояния только в конце первых суток после отравления пострадавший З. смог быть транспортирован в стационар (специально оборудованная палата с индивидуальным постом для наблюдения). В стационаре у больного отмечались нарушения сознания с выраженными галлюцинаторными переживаниями (палата раскачивалась, как люлька, больной видел телевизор с показом производственных помещений, иногда он говорил о видении Бога; при сумеречном состоянии сознания больной мог видеть картинки на чистом листке бумаги); временами появлялись приступы гнева, в которых он мог отбросить медработника, сжать его в объятиях, что требовало вмешательства окружающего персонала и введения седативных средств и аминазина). Клиника парасимпатического поражения волнообразно проявлялась у пострадавшего до 6 суток, в течение которых продолжали атропинизацию, постепенно уменьшая дозу до 3-4-мл в сутки. На 7 день после внутривенного введения гемодеза (глюкоза, бикарбонат натрия, гемодез как детоксикационные средства вводились регулярно под контролем диуреза от 1500 до 400 мл с большим количеством антиоксидантных средств: витамин С, токоферол) в травмированную ранее руку, в которую до того не делались инъекции, у больного развился рецидив яркой клинической картины отравления вплоть до судорожного синдрома, что потребовало увеличение дозы атропина, однако это состояние удалось достаточно быстро купировать, и в дальней шем оно не повторялось. Появлявшиеся психотические изменения снимали аминазином, тизерцином, галлоперидолом.

На 5 день в больницу был доставлен 2-ПАМ-хлорид. Введение 300 мг препарата (2-3 раза) не повлияло на активность холинэстеразы, что вполне объяснимо поздним введением препарата, но позволило значительно уменьшить мышечную слабость.

Специальные исследования во время лечения выявляли отчетливые нарушения сознания, памяти, внимания, амнезии на отдельные слова и события, на электрокардиограмме отмечались высокие и широкие волны Т (слияние Т и U), нарушение атриовентрикулярной проводимости, дистрофические нарушения миокарда; в периферической крови отмечался выраженный нейтрофильный лейкоцитоз при полном отсутствии эозинофилов, лимфопения, активность холинэстеразы в первые дни была равна 0, она постепенно увеличивалась, оставаясь сниженной в течение 2 месяцев; биохимические нарушения в печени (активность трансаминаз, билирубин) не изменялимь.

Наблюдение за больным ведется до настоящего времени. Через 6 месяцев после отравления у него стали развиваться эпилептические припадки с частотой 1-2 раза в месяц, а также приступы неосознаваемой злобы; отмечались симптомы «застревания», нарушения сна, галлюцинаторные перживания (на фоне резкого увеличения серотонина в крови и повышенного выделения катехоламинов). Грубые нарушения психической деятельности (памяти, внимания, больной в течение 20 минут мог произнести только 10-15 слов чисто производственного характера) не позволяли ему читать или смотреть телевизор. Профессиональная трудоспособность была полностью утрачена, попытки трудоустроить на легки работы не увенчались успехом в связи с полным отсутствием социальных установок. Больному была установлена первая группа инвалидности с утратой профессиональной трудоспособности 100% и общей трудоспособности - 90%. Он приспособился к работе на приусадебном участке. Периодически больной наблюдался в клинике. Попытки к коррекции гиперкотехолемии (пироксаном, беллатаминалом) давали кратковременный эффект и резко снижали приспосабливаемость к смене обстановки, что заставило в дальнейшем отказаться от коррегирующей терапии, прибегая к курсам ноотропила, барбитуратов (для уменьшения эпилептических приступов), общестимулирующих средств.

6.1.3. Лечение острых интоксикаций ФОВ на этапах эвакуации

В условиях производства оказание медицинской помощи при острых отравлениях следует разделить на четыре этапа:

а) само- и взаимопомощь на месте аварии в цехе;

б) первая медицинская помощь при выходе (выносе) из санпропускника;

в) первая врачебная (квалифицированная) помощь в здравпункте;

г) специализированная медицинская помощь в стационаре медсанчасти или в клиниках научно-исследовательских институтов.

6.1.3.1. Само- и взаимопомощь

Все рабочие и служащие должны быть хорошо ознакомлены с системой оказания помощи при неотложных состояниях, клиническими признаками отравления и обучены правилам введения антидотов, а также порядку транспортировки пострадавшего, его санитарной обработке. Все мероприятия по оказанию помощи записаны в соответствующих инструкциях, соблюдение которых является обязательным. Основной принцип оказания помощи заключается в максимально быстром введении антидота, быстрой транспортировке к санпропускнику, правильной санитарной обработке и раздеванию пострадавшего, передаче его медицинскому работнику. Пути эвакуации рассчитаны таким образом, чтобы между введением антидота и доставкой пострадавшего на здравпункт прошло не более 15 минут.

Комплекс проводимых мероприятий направлен на прекращение всасывания яда в организм, удаления не всосавшегося вещества и на ограничение распространения его в окружающей среде.

Для этого необходимо:

Þ при ощущении в помещении необычного или характерного запаха (валериана), а также при подозрении на заражение кожи (например, при обливах костюма ФОВ) одеть противогаз (если он не был одет) и покинуть помещение, сообщив о случившемся напарнику по работе;

Þ срочно обработать открытые участки кожи путем смывания обильным количеством воды;

Þ ввести антидот согласно инструкции по само- и взаимопомощи;

Þ предупредить окружающий персонал об опасности пребывания в помещении и сообщить специальным сигналом или по телефону на здравпункт о неблагоприятной обстановке (в цехах по производству ФОВ были оборудованы аптечки с антидотами, при вскрытии которых автоматически поступал сигнал на здравпункт и щит управления);

Þ пройти полную санитарную обработку в санпропускнике, обратиться после этого на здравпункт (при поступлении сигнала на здравпункт медицинский работник одевает средства защиты и занимает место у выхода из санпропускника);

Þ если пострадавший потерял сознание, то заметивший это должен немедленно одеть противогаз, средства защиты, войти в помещение, одеть противогаз на пострадавшего (если противогаз надет, то проверить правильность его положения и проходимость воздушных путей: наиболее часто бывает закрыта противогазная коробка), удалить пораженного из опасной зоны, ввести антидот, транспортируя к месту санобработки, сообщить о случившемся в здравпункт;

Þ до прихода медицинского работника подвергают пострадавшего санитарной обработке в санпропускнике, снимают защитный костюм, обрабатывают (обмывают) кожные покровы, меняют одежду;

Þ места поражения кожи обрабатывают дегазирующей рецептурой (М-10), или 3-4% (насыщенным) раствором соды, или 5-10% раствором нашатырного спирта;

Þ при попадании вещества в глаза промывают их струей 2% раствора сода под небольшим напором (в лабораториях имелись специальные емкости, наполненные растворами, с педальными устройствами для пуска жидкости; сейчас финскими компаниями выпускаются очень эффективные распылители дегазирующих растворов, использование которых значительно облегчает такую процедуру);

Þ противогаз снимают только после окончания санобработки и выхода из санпропускника;

Þ после окончания санобработки пострадавшего все лица, принимавшие в этом участие проходят санобработку и направляются в здравпункт для обследования.

6.1.3.2. Первая медицинская помощь

Первая медицинская (доврачебная) помощь оказывается прибывшим к месту санитарной обработки медицинским работником. После получения вызова по телефону или срабатывания сигнала о вскрытии аптечки дежурный работник здравпункта обязан:

· одеть средства индивидуальной защиты (противогаз, фартук, сапоги, перчатки);

· взять сумку оказания скорой помощи и выйти к месту санитарной обработки пострадавшего;

· осмотреть пострадавшего, удостовериться в достаточностти санитарной обработки, установить диагноз поражения и степень тяжести;

· принять решение о необходимости повторного введения антидота (при легкой степени суммарно вводится 2 мл 0.1% раствора атропина, или 1 мл афина, при средней и тяжелой степени с бронхоспазмом, судорогами - до 4-6 мл афина, или 6-10 мл 0.1% раствора атропина с учетом введенного антидота на месте аварии);

· в случае потери сознания и сохранении функции дыхания и кровообращения повторно вводит 2 мл афина и начинает мероприятия по поддержанию жизненно важных функций (уложить больного на спину, валик под плечи, запрокинуть голову назад, снять противогаз, очистить рот от пены и слизи (обязательно рукой в перчатке и с металлическим напальчником), при отсутствии дыхания подключить аппарат искуственного дыхания и, поддерживая дыхание, доставить пострадавшего на здравпункт; при остановке сердца - немедленно приступить к закрытому массажу сердца и другим реанимационным мероприятиям;

· после оказания помощи пострадавшему необходимо выявить всех лиц, которые могли подвергнуться воздействию вещества во время оказания помощи пострадавшему или или которые находились в помещении, где произошла авария, назначить и проконтрорлировать прием препаратов белладоны или одного из холинолииков (арпенал -0.05, апрофен -0.025, метацин - 0.02, хлорозил -0.02 внутрь), направить, если это необходимо на дополнительную санобработку и в здравпункт для наблюдения в течение 1-2 суток;

· после окончания оказания помощи медработник проходит санитарную обработку со меной верхней одежды и нательного белья.

Правильности проведения профилактических мероприятий медработниками необходимо уделять самое серьезное внимание, так как опыт показываетю что практически во всех случаях аварий медицинский персонал подвергался воздействию ФОВ, помещения здравпункта загрязнялись и нуждались в специальной обработке. Такое положение, как правило, возникало при тяжелых случая отравлений, когда лица, доставлявшие пораженного в спешке нарушали правила обработки.

6.1.3.3. Оказание медицинской помощи в здравпункте

В условиях здравпункта оказывается квалифицированная и специализированная медицинская помощь специально подготовленным врачом здравпункта или в случаях массовых поражений силами прибывших токсико-терапевтических бригад, которые вызываются в соответствии с существующими инструкциями на предприятиях.

При первом осмотре врач обязан:

n установить диагноз отравления, степень тяжести поражения и уточнить возможные пути попадания яда в организм;

n рассортировать направленных на здравпункт на следующие категории:

à лица с подозрением на отравление;

à пораженные легкой степени;

à пораженные средней степени тяжести;

à пораженные тяжелой степени.

Мероприятия при подозрении на интоксикацию

Все лица с подозрением на интоксикацию размещаются в помещении для временного пребывания на здравпункте для наблюдения в течение 24 часов. Следует отметить. что при отравлении Ви-икс миоз может появиться на 2-3 сутки после контакта с ФОВ, поэтому сроки наблюдение желательно увеличить.

В профилактических целях лицам этой группы дают препараты белладоны внутрь, или арпенал, метацин, апрофен, хлорозил), если это не было сделано раньше. В период наблюдения проводят исследование активности холинэстеразы, желательно каждые 4 часа в течение первых суток. При появлении симптомов отравления начинают введение атропина или афина и госпитализируют пострадавшего.

Мероприятия при отравлении легкой степени.

Всем лицам с легкой степенью отравления, если этого не было сделано ранее, вводят однократно подкожно 2 мл 0.1% раствора атропина или 1 мл афина. Аналогичный терапевтический эффект можно получить от 1-2 таблеток афина внутрь, 1 мл 1% раствора амизила подкожно (0.002 -внутрь), 2 мл 1% раствора апрофена подкожно (0.025 - внутрь), 0.002 артана (циклодола), 1 мл 1% раствора тропацина подкожно (0.02-0.04 - внутрь). Появление выраженной сухости слизистых, тахикардии, мышечной слабости является противопоказанием к повторному введению перечисленных препаратов.

При нервном возбуждении дают успокаивающие средства из группы барбитуратов, валериану, белласпон, седуксен (0.01 внутрь) мепробамат (0.02-0.04 внутрь), фенозепам (0.001-0.003 внутрь).

Наличие миоза служило ранее показанием для снятия его путем закапывания атропина в глаза. Однако это мероприятие лишае врача контроля за динамикой состояния больного по ширине зрачков, их реакциям на свет, что заставило отказаться от введения атропина в конъюнктивальный мешок. Миоз проходит самостоятельно к концу первых суток, иногда держится 3-4 дня.

При подозрении на попадание яда в желудок проводят его промывание 10-15 литрами воды или 2% раствора соды, дают выпить 2-3 ложки активированного угля или другого сорбента (полисорб, полифепам) и через 15-20 минут повторно промыть желудок 10-15 литрами воды или раствором соды.

Лица с легкой степенью отравления госпитализирутся в стационар сантранспортом лежа или сидя в сопровождении медперсонала.

Мероприятия при тяжелых и средних степенях отравления.

До проведения интенсивной антидотной терапии и реанимационных мероприятий такие больные не транспортабельны и подлежат лечению в здравпунктах. Ведение антидотных средств или других лекарственных средств при выраженной гипоксии и нарушенном кровообращении мало эффективно, поэтому в первую очередь обеспечивают мероприятия по поддержанию дыхания и кровообращения.

В судорожном периоде при сохраненном дыхании проводят следующие мероприятия:

n внутримышечно вводят 1 мл афина или будаксима, повторные введения продолжают до прекращения судорог и возвращения сознания с интервалом в 15-20 минут в зависимости от состояния больного;

n вводят 2 мл 0.5% раствора седуксена внутримышечно или 2 мл 3% раствора фенозепама;

n вводят 150 мг дипироксима внутримышечно, повторяя инъекции в первые сутки каждые 4 часа, а в последующем каждые 6 часов (общее количество препарата на курс 2.5 г);

n если после 4-6 введений антидота судороги не проходят, вводят дополнительно: 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии внутрримышечно; 1 мл 2.5% раствора гексония или 5 мл 10% раствора барбамила или другого барбитурата; 2 мл 2% раствора аминазина, 2 мл1% раствора димедрола и 2 мл 2% раствора промедола внутримышечно;

n после выведения из бессознательного состояния и ликвидации судорожного синдрома переходят на поддерживающие дозы атропина, вводя 1 мл 0.1% раствора каждые 20-30 минут, исходя из состояния больного;

n появление сухости кожных покровов, слизистых, тахикардии, микропсических галлюцинаций является сигналом к прекращению введения атропина или к уменьшению дозы (удлинение периодов между введениями);

n при гипоксии поводят прерывистую (по 10-15 минут каждые полчаса) ингаляцию увлажненного кислорода;

n вводят бронхолитические средства (эуфиллин, эфедрин, алупент);

n при резком снижении артериального давления вводят гидрокортизон 300 мг внутримышечно или внутривенно капельно из расчета 0.2 мг на 1 мл 5-10% раствора глюкозы, преднизолон 20-40 мг (2-3дня с последующим снижением дозы);

n при развитии коллаптоидного состояния внутривенно капельно (осторожно!) вводят 1.мл 0.1% раствора мезатона или -.2% раствора норадреналина в 500 мл 4% раствора бикарбоната натрия или 5% раствора глюкозы; при уменьшении ударного объема сердца прибегают к введению реополиглюкина, полиглюкина или других кровезаменителей с целью поддержания минутного объема кровообращения;

n начинают раннюю антибактериальную терапии сульфалиламидами или антибиотиками;

n при отсутствии прямых противопоказаний к транспортировке (коллапс, судороги, психомоторное возбуждение) больного перевозят токсикологическое отделение больницы в сопровождении врача.

Следует отметить, что при обильной бронхореи, появлении большого количества хрипов, пенистых выделений изо рта и при наличии судорожного синдрома добиваться устранения этих явлений общепринятыми способами (ингаляции антифомсилан, спиртовой раствор, санация полости рта, отсасывание слизи, интубация и т.п.) практически невозможно. Введение антидотов в достаточных дозах и атропина снимают указанные явления достаточно быстро и эффективно. Вопрос о возможности снятия судорог с помощью наркоза (закиси азота) остается открытым из-за крайней трудности осуществления этой процедуры.

В паралитическом (коматозном) периоде судороги значительно ослабевают, исчезает миоз, поэтому порядок оказания помощи несколько видоизменяется:

¨ при нарушении дыхания (бронхоспазм, апноэ и др.) проводят интубацию, отсос слизи, ингаляцию кислорода; лекарственные препараты вводят как и при судорожной стадии (возвращение судорог, миоза свидетельствуют об адекватно проводимой терапии);

¨ при отсутствии дыхания, но сохраненном сердцебиении немедленно освобождают верхние дыхательные пути от слизи и пены, налаживают искусственное дыхание при помощи аппаратов РДД или ДП, проводят интубацию или трахеотомию, ингалируют кислород;

¨ при остановке сердца на фоне искусственного дыхания проводят наружный массаж сердца, введение препаратов калия внутрисердечно и другие реанимационных мероприятия.

После выведения пострадавшего из угрожающего состояния проводят антидотную терапии по писаной выше схеме. При невозможности внутривенных введений лекарств проводят веносекцию или препараты вводят подязычно (не более 4-5 мл).

Для преемственности в лечении больных на всех этапах лечения, оказывающий помощь заполняет «карту наблюдения», которую направляют вместе с пострадавшим в больницу. Карта одновременно служит направлением на госпитализацию и хранится в истории болезни, а если больной наблюдается в здравпункте, то она остается и храниться в документах здравпункта. В соответствии с правилами хранения документов в Российской Федерации срок хранения этих данных - постоянно, как и другой документации по профессиональным больным.

6.1.3.4. Лечение в стационаре медсанчасти.

Больным легкими отравлениями обычно не требуется проведение дополнительной специфической терапии. Применяют седативные средства, общеукрепляющие препараты для профилактики астенических состояний. Большое значение имеет ограничение больных от возможных разбирательств причин отравлений или аварий не только службами предприятия, но и следственными органами.

Наиболее целесообразным является проведение курса укрепляющей терапии в следующем виде:

n комплекс витаминов группы В, витамин С внутримышечно или внутривенно в 500 мл 5% раствора глюкозы, панангин внутрь 1-2 таблетки з раза в день;

n препараты барбитуровго ряда на ночь;

n мепрабамат, седуксен - при проявлениях страха и ипохондрических переживаний;

n обильное питье (овощные и фруктовые соки).

При средних степенях отравления продолжают начатую в здравпункте терапии:

n продолжают введение атропина при наличии или рецидивировании парасимпатических симптомов отравления до 10-15 мо 0.1% раствора в течение 1-3- дней, увеличивая инервалы между введениями;

n вводят дипироксим или другие реактиваторы холинэстеразы в течение 2-3 дней;

n при обильных рвотах, поносах. Выраженном гипергидрозе кожных покровов и признаках сгущения крови вводят в течение 5-7 дней внутривенно капельно 500 - 1000 мл 4% раствора бикарбоната натрия или 5% раствора глюкозы, гемодеза, 0.85% раствора поваренной соли или раствора Рингера; при недостаточности диуреза дают мочегонные или ограничивают введение жидкости;

n при явлениях возбуждения, страха назначают внутривенно или внутримышечно 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии или внутримышечно 1мл 2% раствора аминазина, 1 мл 0.5% раствора седуксена или 1 мл 3% раствора фенозепама; показано назначение пироксана;

n при бессоннице назначают препараты барбитурового ряда внутрь или парентерально;

n при артериальной гипертензии вводят 2-4 мл 2% раствора дибазола или 1.1.5 мл 2% раствора бензогексония (гексония) 1-2 раза в день до снижения артериального давления;

n показан прием панангина, витаминов;

n крайне осторожно вводят сердечные гликозиды, противопоказаны все препараты морфия;

n в восстановительном периоде в течение 2-3 недель применяют общеукрепляющие и седативные средства, витамины, полноценное питание с большим количеством растительных соков.

При отравлении тяжелой степени лечение может проводиться в здравпункте под наблюдением врача профпатолога-токсиколога до выведения больного из критического состояния. После транспортировки больного в стационар проводят терапию, аналогичную описанной выше, расширяя использование симптоматических средств для снятия различных симптомов в зависимости от течения клинической картины заболевания.

В период восстановления у этих больных возможны рецидивы клиники отравления - усиление психопатологической симптоматики. Течение делирия, онейроидных переживаний, галлюцина-торно-бредовых расстройств принимает затяжное течение (сутками) даже при полном исчезновении специфических симптомов отравления. В отдельных случаях наблюдается перход галлюцинаторно-бредовых переживаний в хроническую форму, что формирует картину остаточных явлений интоксикации на многие годы. В этих случаях аминазин, барбитураты противопоказаны в связи с их угнетающим действием на основные центры головного мозга. Наиболее показаны фенозепам, седуксен, пироксан, Назначение этих препаратов следует проводить в достаточно высоких дозах с целью постижения глубокого сна, после выхода из которого наблюдается исчезновения психотических изменений. Показано назначение тизерцина в дозах 25-50-75 мг (внутримышечно) одновременно с введением сердечно-сосудистых средств (в целях предупреждения коллаптоидных состояний). При малейших признаках оглушенности или сопора тизерцин противопоказан.

В качестве поддерживающей терапии, предупреждающей рецидивы психотических расстройств, показано применение пропазина, хлорпротиксена в средних дозах или транквилизаторов (седуксен, элениум, тазепам, оксимедин и др.).

6.1.3.5. Осложнения антидотной терапии

Современные антидоты антихолинэстеразных веществ представляет собой высокоэффективные лечебные средства физиологического конкурентного действия на рецепторные системы. Анализ случаев лечения отравлений ФОВ показывает, что в 60-70% вводимые антидоты, особенно при легких отравлениях, вызывают ряд характерных симптомов, свидетельствующих о передозировке антидота, но часто неправильно интерпретируемых врачами, которые рассматривают их как нарастание клиники отравления ФОВ и продолжают введение атропина или другого аналогичного средства, усугубляя состояние пострадавшего. Поэтому знание клиники передозировки антидотов представляется чрезвычайно важным для правильной тактики их использования.

Клиническая картина при приеме одной лечебной доза афина у лиц без отравления ФОВ достаточно однотипна. Через 15-20 минут после введения появляется головокружение, нарушение координации движений, затруднение ближнего зрения, сухость слизистых, ощущение опьянения (кайфа), легкость тела, быстрота мысли, которые часто сочетаются с вялостью и сонливостью. При некоторых антидотах характерно появление головной боли. Наступают расстройства восприятия цвета, окружающие предметы окрашиваются в желтые и оранжевые тона. Нередки случаи маниакальноподобных проявлений в виде многоречивости, эйфории.

Повторное введение антидота на этом фоне вызывает психопатологическую симптоматику: легкую оглушенность, затруднение мыслительных процессов, двигательных реакций, появление предделириозных симптомов - суетливости, бессвязности речи. Недоосмысливание слов и действий, трудность удержания мысли в необходимом направлении (больной, например, не может четко воспроизвести привычный для него маршрут следования в городском транспорте). У отдельных ли появляются симптомы делирия: переживание другой ситуации, зрительные галлюцинации, которым предшествует изменение окраски стен, приобретение ими

гофрированной формы и т.п. У таких больных закономерно уменьшается количество жалоб из-за неправильной оценки собственного состояния.

Если при одной дозе антидота наблюдение за больным может и не выявить видимых признаков нарушения поведения, а тонкие психологические пробы при этом имеют тенденцию к изменению в течение нескольких дней, то при двух и большем количестве доз развивается афония, дизартрия, шаткость, неуверенность походки, что становится хорошо заметным. При нарастании клиники передозировки у больного появляются микропсические галлюцинации (букашки, пылинки, мелкие животные), дезориентировка во времени и месте, оглушенность, а несколько позже и отрешенность от окружения. В отдельных случаях отмечаются попытки спрятаться, убежать и т.д.

Объективно при передозировке антидотов определяется отчетливая неврологическая симптоматика: выраженный мидриаз, нарушение зрачковых рефлексов на свет, аккомодацию и конвергенцию; неуверенность пальце-носовой пробы, неустойчивость в позе Ромберга, гиперкаузалгия и гиперстезия на периферии, исчезает гипергидроз, кожа и слизистые становятся сухими. Резко увеличивается точка ближнего видения. Через 1.5-2 часа после введения антидота психофизиологическими тестами можно обнаружить снижение кратковременной памяти и ухудшение процессов перехода ее в долгосрочную, возрастает число ошибок при проведении теста «сложение с переключением», изменяется сложная сенсомторная реакция, увеличивается статический и динамический тремор, нарушается координатометрия.

Характерным для передозировки является увеличение диуреза при уменьшении частоты мочеиспускания. Изменений внутренних органов при введении афина не настапает, храктерна наклонность к урежению пульса, однако при сочетании с атропином быстро появляется тахикардия, как и при увеличении дозы антидота. При выраженных передозировках развивается стойкая тахикардия и гипертермия тела.

Динамика симптоматики при проеме одной дозы антидота заключается в постепенном нарастании симптомов в течение!.5-2 часов с момента их появления и затухании их в течение 5-6 часов. При приеме двух доз максимум расстройств наблюдается уже через 15-20 минут, а длительность их задерживается до 15-20 часов, однако и после этого времени может сохраняться мидриаз, увеличение точки ближнего зрения, ослабление зрачковых рефлексов.

Таким образом, появление сухости, мидриаза, затруднение ближнего зрения, суетливости, мелких зрительных галлюцинаций, потери хода мысли должны настораживать в отношении передозировки антидотов- холинолитиков. Характерным для клинической картины передозировки является полная или частичная амнезия на проходившие события.

Профилактика передозировки антидотов осуществляется прежде всего строгим введением их по клиническим показаниям и под контролем состояния пострадавшего. Наиболее осторожным следует быть при подозрении на отравление и при легких степенях интоксикации.

При введении одной дозы афина появившиеся симптомы исчезают в течение нескольких часов и не трубуют специального лечения. При нарастании симптомов передозировки прибегают к введению антихолинэстеразных препаратов: галантамина (20 мг), прозерина (10-20 мг), аминостигмина (10-20 мг) или физостигмина (последний готовится в виде раствора для инъекций непосредственно перед введением в дозе 0.5-1 мг). При сочетании названных препаратов дозы их уменьшают. Повторное введение препаратов можно повторить через 30-40 минут, если симптомы передозировки не ослабевают. Если клиника передозировки продолжает нарастать, необходимо прибегнуть к введению 20-30 мг трифтазина, а при выраженной тахикардии и 20-40 мг пропроналола. Показано внутривенное введение жидкостей (500-1000 мл 5% раствора глюкозы, гемодеза) с витаминами С.В, дезинтоксикационных препаратов (гипосульфит натрия).

За пострадавшими должно осуществляться посттоянное медицинское наблюдение в течение 2-3 суток при выраженных формах передозировки в специально оборудованных палатах с мягкой оббивкой стен и защищенными окнами.

6.1.3.6. Экспертиза трудоспособности

При легких степенях отравления пострадавшие подлежат лечению в стационаре в течение 4-8 дней с последующим долечиванием, при необходимости, в поликлинике, После полного выздоровления пострадавший должен быть трудоустроен сроком на 2 недели без контакта с токсическими веществами. В случае, если за период лечения и трудоустройства не произошло полного восстановления активности холинэстеразы крови, срок трудоустройства может быть продлен до 2-х месяцев с использованием «трудового» больничного листка в связи с профзаболеванием.

При средних степенях отравления больные находятся в стационаре 2-3 недели. В этих случаях после отравления отмечаются остаточные явления в виде астено-невротических расстройств, трудно поддающихся лечению, которые в дальнейшем минуя период компенсации, могут перейти в клинику остаточных явлений интоксикации. После выписки из стационара таким больным показано санаторно-курортное лечение, после которого вопрос о возвращении к труду в каждом индивидуальном случае решается в зависимости от степени компенсации нарушенных функций. Наличие выраженных астено-невротических нарушений делают работу с ФВ противопоказанной, Больные должны быть трудоустроены без контакта с веществами, действующими на нервную систему (фосфор- и хлорорганические соединения, углеводороды и т.п.). Допускается при этом трудоустройство в контакте с раздражающими и прижигающими химикатами. Наибольшие трудности возникают при трудоустройстве специалистов-химиков, так как они значительно утрачивают не общую, а профессиональную трудоспособность, и в большинстве случаев не имеют других профессий Лаборанты, научные сотрудники трудоустраиваются в библиотеках, информационных отделах без контакта с химическими соединениями, и, как показывает опыт в течении большого периода выполняют достаточно квалифицированные работы. При невозможности рационального трудоустройства и потери при этом квалификации больных подлежат направлению на МСЭК для определения группы инвалидности или процента утраты общей и профессиональной трудоспособности для получения соответствующей компенсации. При наличии признаков ущерба после отравления больные во всех случаях освидетельствуются во МСЭК для определения степени ущерба. Порядок направления во МСЭК определяется законодательством России.

Тяжелые степени отравления требуют лечения в стационаре 1.5-2 месяца. Выздоровление крайне медленное, как правило проходит через стадию тяжелых астено-депрессивных расстройств, которые имеют тенденцию к закреплению на всю последующую жизнь. После выписки из стационара при отсутствии эпилептических припадков и выраженных психических нарушений больные нуждаются в длительном санаторно-курортном лечении (реабилитации) в условиях курортов Кавказа, Прибалтики, а также местных санаториев. Пребывание на курортах должно стать в этих случаях образом жизни, быть достаточно длительным.

Возврат к прежнему труду невозможен, в крайних случаях можно использовать остаточную трудоспособность на работах невысокой квалификации у научных сотрудников, лаборантов. Правда, вопросы сохранения трудоспособности очень индивидуальны. Известны случаи, кода больных с тяжелыми последствиями отравления ФОВ лучше себя чувствовали на искусственно созданных для них рабочих местах.

Во всех случаях вопрос возврата к любому труду должен решаться врачебно-контрльной комиссией с обязательным участием цехового врача, невропатолога, психиатра, врача по промышленной санитарии.

Все лица, перенесшие острые отравления, независимо от степени тяжести, находятся под диспансерным наблюдением. Диспансерные осмотры после легких отравлений следует проводить первые год каждые три месяца, а затем каждые 6 месяце независимо от места работы. Лица со средней и тяжелой степенью отравления в первый год после отравления нуждаются в ежемесячных осмотрах, а затем в ежеквартальных. Они нуждаются в постоянной коррегирующей и поддерживающей терапии.

Дата добавления: 2014-11-28