Основные симптомы и синдромы (в%) у лиц с отдаленными последствиями острых отравлений и без них

Симптомы и синдромы	Отдаленные последствия	Без отдаленных последствий
Нарушения сна	83 (67-94)	48 (27-69)
Общая слабость	61 (43-77)	35 (16-57)
Повышенная утомляемость	50 (33-67)	22 (8-44)
Приступообразные изменения самочувствия	25 (12-47)	0 (0-15)
Боли в области сердца	67 (48-81)	44 (23-66)
Боли в животе	14 (5-29)	39 (20-62)
Диспептические расстройства	11 (3-20)	35 (16-57)
Вегетативная дисфункция	6 (1-18)	48 (27-69)
Вегетативная дисфункция с неврастеническим синдромом	3 (0-14)	26 (10-48)
Вегето-астенический синдром с микроорганической симптоматикой	14 (5-29)	4 (0-22)
Вегетативная дисфункция с органической симптоматикой	25 (12-42)	4 (0-22)
Токсическая энцефалопатия	44 (28-62)	0 (0-15)
Нарушения проводимости миокарда	33 (19-51)	13 (3-33)
Гипертрофия левого желудочка по ЭКГ	28 (14-45)	9 (1-28)
Увеличение среднего давления за счет периферического сопротивления	67 (47-83)	22 (2-60)
Повышен тонус сосудов мышечного типа	7 (6-35)	78 (40-97)
Экскреция норадреналина более 13.6 мкг/сутки	82 (57-96)	50 (18-82)
Экскреция норадреналина менее10.2 мкг/сутки	0 (0-20)	33 (4-78)
Экскреция ДОФА менее8.1 мкг/сутки	71 (44-90)	17 (0-64)

Примечание: приведена частота встречаемости симптома и доверительный интервал для Р£0.05.

что представляет собой большие трудности для больного. Установление профессионального заболевания накладывает большие финансовые обязательства на предприятие, что также не может не вызывать негативной реакции со стороны администрации.

Диагноз последствий острого отравления основывается на тщательном анализе динамики клинической картины заболевания. Прослеживание симптомов с самого начала заболевания заставляет говорить до 6-12 месяцев об остаточных явлениях отравления, а после года об последствиях ее. Частота наблюдаемых проявлений изменения самочувствия у лиц, перенесших острые отравления и имеющих отдаленные последствия, и не имеющих их (табл.16), отчетливо показывает разнородность групп и возможность из клинического разделения.

Следует обратить внимание, что даже не слишком большие группировки обследованных позволяют выявить четко различающиеся статистически симптомы и синдромы.

Появление характерных признаков, типичная нарастающая их динамика после светлого промежутка с периода реабилитации от острого отравления заставляет заподозрить отдаленные последствия. При постановке диагноза обязательно учитывают факт регистрации острого отравления (анамнестические данные не принимаются во внимание, они могут только использоваться как основание для свидетельских подтверждений при судебном разбирательстве причин нарушения здоровья), характеристику условий труда, перенесенные травмы, инфекции, злоупотребление алкоголем и другие факторы.

Дифференциальная диагностика с инфекционным процессом, травмой базируется на оценке динамики симптомов поражения центральной нервной системы до и после перенесенных общих заболеваний, данных зафиксированных в медицинской книжке пострадавшего, в историях болезни.

Диагноз отдаленного последствия острого отравления должен отражать этиологию заболевания, профессиональный его характер, степень выраженности процесса, преимущественную его локализацию, а также сопутствующие заболевания. При этом к легким степеням отдаленных последствий относят функциональные изменения центральной нервной системы, к средним - астенические и астено-невротические синдромы с микроорганической симптоматикой и редкими пароксизмами диэнцефального уровня, а к тяжелым - токсические энцефалопатии и формы с частыми пароксизмами диэнцефального уровня (еженедельно и чаще). Присоединение поражений внутренних органов утяжеляет картину отдаленных последствий.

При возникновении у лиц с отдаленными последствиями острых отравлений, инфекционных заболеваний или травматических повреждений центральной нервной системы, равно как и развитие повторной острой интоксикации любым химическим веществом течение основного заболевания приобретает более тяжелый и упорный характер. Если диагноз последствия острого отравления был выставлен ранее, то причина утраты трудоспособности в этом случае считается профессиональной и компенсируется в соответствии с этим заболевание. Если же травма, инфекция привела к появлению симптомов отдаленных последствий у лица, перенесшего острое отравление ФОВ, то этиологию заболевания следует считать смешанной, а причину утраты трудоспособности - профессиональной.

Отдаленные последствия острых отравлений относятся с пункту 1.1 списка профессиональных заболеваний[1], они относятся к хроническим профессиональным заболеваниям [2], а поэтому должны быть зарегистрированы с отметкой об перенесенной острой интоксикации.

Формулировка диагноза выглядит следующим образом:

1. Отдаленные последствия острой профессиональной интоксикации зоманом (06.02.78) легкой степени тяжести, стабильное течение (вегетативная дисфункция, дискинезия желчевыводящих путей, начальные проявления астении); сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит вне обострения; хронический спастический колит.

2. Отдаленные последствия острого профессионального отравления веществом Ви-икс (29.04.74) тяжелой степени, прогрессирующее (или стабильное) течение (токсическая энцефалопатия, выраженный астено-ипохондрический синдром с мнестическими нарушениями, диэнцефальные пароксизмы, дискинезия желчевыводящих путей и кишечника, функциональные нарушения ферментной функции печени, функциональные нарушения поджелудочной железы); осложнения: холицистопанкреатит вне обострения, хрнический гастрит с нарушением кислотообразующей функции желудка с частыми обострениями; сопутствующие заболевания: хронический бронхит курильщика вне обострения, эмфизема легких, дыхательная недостаточность 1 ст.

6.2.3. Лечение отдаленных последствий

Клиническая картина отдаленных последствий острых отравлений ФОВ неспецифична и является характерной для токсических поражений центральной нервной системы различными ядами. Клинические формы нейротоксикозов мало отличаются оот поражений гипоталамической области другой этиологии, поэтому общие принципы лечения нейротоксикозов были применены и при лечении отдаленных последствий отравлений ФОВ. Анализ проведенной терапии у лиц с установленными клиническими прявлениями отдаленных последствий острых отравлений показал, что набор лекарственных средств, применяемых в клинике, практически не отличался от такового при других нейртоксикозах и гипоталамических расстройствах.

Наиболее частыми сочетаниями лекарственных средств являлись биогенные стимуляторы (ФИБС, алоэ, дуплекс, пирогенал) и вещества, возбуждающие центральную нервную систему (пантокрин, кофеин, элеутероккок, настойка лимонника), дегидратационные средства (сернокислая магнезия, 40% раствор глюкозы) с нейролептиками и транквилизаторами (аминазин, триоксазин, седуксен, пироксан, резерпин, тизерцин и др.) или холинолитиками (беллатаминал, атропин).

Под воиянием проводимой терапии удавалось добиться улучшения состояния в ближайшие после терапии сроки (на момент выписки) у 71% больных. Среди препаратов, способствующих улучшению, отмечены биогенные стимуляторы, холинолики и антигистаминные средства, нейролептики и транквилизаторы. Отмечено улучшение ближайших результатов лечения при сочетании этих препаратов, особенно холинолииков с веществами, возбуждающими центральную нервную систему, и нейролептиками на фоне интенсивной витаминотерапии (С, В, Е).

Наблюдение за больными в сроки до 8 лет с момента первого лечения в клинике показало, что отдаленные результаты терапии не могут удовлетворить врача. Стойкое улучшение при повторных ежегодных курсах удалось добиться всего у 1/6 части больных при практическом отсутствии лиц, сохранивших трудоспособность в своей профессии. Многочисленные попытки использовать для лечения разнообразные современные препараты нейротропного действия пока не привели к убедительному выбору действительно помогающего средства.

Многолетнее наблюдение за больными показано необходимость придерживаться в лечении следующего комплекса мероприятий:

¨ рациональное трудоустройство с момента установления диагноза отдаленного последствия без контакта с токсическими веществами;

¨ применение дегидратационных средств, биогенных стимуляторов (адаптогенов), холинолитиков и нейролептиков на фоне витаминотерапии;

¨ перечень и доза препаратов должны подбираться строго индивидуально, лечение проводится курсами каждые 6 месяцев, при этом смена подобранных лекарств не желательна;

¨ показаны физиотерапевтические процедуры (гидротерапия, массаж, лечебная физкультура (электропроцедуры переносятся плохо);

¨ при выраженных поражениях центральной нервной системы (токсическая энцефалопатия, диэнцефальные пароксизмы) положительный эффект оказывали смеси следующего состава:

Смесь № 1 Смесь № 2

Димедрол 0.015-0.025 Дипразин 0.025-0.05

Дифацил 0.1-0.2 Апрофен 0.015-0.025

Аминазин 0.025-0.05 Пропазин 0.025-0.05

Кофеин 0.015-0.02 Глютаминовая кислота 0.5-1.0

Глюкоза 0.3 Глюкоза 0.3-0.5

По одному порошку после еды 2-3 раза в день.

Указанные смеси следует принимать систематически, чередуя их через 4-6 месяцев. Начинать прием смеси необходимо с половинной дозы (1/2 порошка на ночь, доводя постепенно до 2-3 порошков в день). Подбирать дозировку и менять ее нужно с учетом преобладания симпатического или парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы, а также биохимических показателей медиаторного обмена. Если токсическая энцефалопатия протекает с судоржными припадками, к литическим смесям прибавляют пртивосудоржные средства (гексамедин, бензонал).

Транквилизаторы и нейролептики могут сочетаться с приведенной выше терапией, они назначаются после консультауии с психиатром или психоневрологом. В клиниках, медсанчастях, санаториях необходимо соблюдать преемственность проводимой терапии.

Санаторно-курортное лечение и пребывание в домах отдыха показано больным с функциональными нарушениями нервной системы, При начальных стадиях энцефалопатии климатическое лечение можно рекомендовать сугубо индивидуально в весенний или осенний период, лучше на местных курортах или в районе Кисловодска, Больных с эпилептическими припадками направлять на курортотерапии не следует (противопоказано). Однако при отсутсвии припадков в течение 4-6 месяцев они могут быть направлены на курорты Кисловодска, Крыма, Прибалтики. В каждом случае вопрос о направлении решается индивидуально.

6.2.4. Экспертиза трудоспособности

Наблюдение за больными с отдаленными последствиями острых отравлений показывает, что медицинская и социальная реабилитация данного контингента затруднена, так как в большинстве случаев отмечается прогрессирующее течение заболевания, а выявляемые симптомы и синдромы не имеют тенденции к исчезновению Медицинская реабилитация в значительной мере определяет социально-трудовую реабилитацию, так как появление симптоматики отдаленных последствий ставит вопрос о разобщении с токсическим фактором.

При легких степенях отдаленных последствий социально-трудовая реабилитация строго индивидуальна. Она возможна, особенно в первые годы после появления первых признаков отдаленных последствий отравления, для лаборантов, научных сотрудников, инженерно-технических работников. Однако, в дальнейшем по мере декомпенсации они должны трудоустраиваться без контакта с химическими веществами нейротропного и гепатотропного действия, в одну смену, без средств индивидуальной защиты, желательно с минимальным числом людских контактов в течение рабочего дня. Возвращение аппаратчиков и лаборантов не прежнее место работы нецелесообразно в связи с потенциальной опасностью повторных острых отравлений, Лицам этих профессий целесообразно рекомендовать приобретение новой профессии, переобучение, переквалификацию. На период переквалификации и переобучения определяется третья группа инвалидности.

Лица с отдаленными последствиями острых отравлений тяжелой степени не могут быть реабилитированы ни в медицинском, ни в социально-трудовом плане. Они подлежат направлению на МСЭК для решения вопроса о стойкой утрате трудоспособности.

6.3. Хронические интоксикации фосфорорганическими соединениями

6.3.1. Постановка задачи и частота хронических отравлений

Вопрос верификации хронических отравлений фосфорорганическими соединениями (ФОС) остается до настоящего времени открытым для научной дискуссии, что обусловлено, по всей видимости, крайне трудным процессом формирования соответствующих групп наблюдения, имеющих контакт исключительно с этими соединениями. Многочисленные наблюдения за работниками сельского хозяйства и летным составом авиа-отрядов, проводящих обработку сельскохозяйственных культур, не способствовали решению этого вопроса. Изучаемые контингенты имели контакт со значительными количествами разнообразных химических соединений, контакт был не постоянным в течение года, в разные сезоны использовались различные препараты. Перечисленные обстоятельства заставили сформулировать понятие о комбинированном поражении работающих в сельском хозяйстве лиц. в том числе и ФОС [2, 24].

В 1984-1987 годах сотрудники клинического отдела НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека Минздрава России описали клиническую картину хронической интоксикации хлорофосом на участках его расфасовки (порошкообразного - 37 человек и жидкого - 50 человек). Проводя изучение состояния здоровья рабочих по производству зарина, зомана и Vx, удалось отметить, что в условиях получения последнего встретились больные с типичными для интоксикации ФОС симптомами. Впервые больной с тяжелой формой полиневрита в производстве Vx был признан профессиональным в 1977 году. С этого времени стали отмечать постепенный рост жалоб у рабочих, особенно у лаборантов, на расстройства чувствительности нижних и верхних конечностей. За период наблюдения за рабочими производства (24 года) несколько сот человек прошли неоднократное обследование как в поликлинических условиях, так и в клинике, что позволило выявить типичную однотипную картину у 109 больных, признаных в различные годы профессиональными.

Как производства хлорофоса, так и производство Vx были подробно изучены гигиенистами. В каждом из них регистрировались периодически значительные превышения ПДК преимущественно по основным веществам. Так, в производстве концентрации этого вещества при выполнении ремонтных работ, а также при авариях в десятки и сотни раз превышали ПДК (5´10^-6 мг/м³ ) и ПДУ на поверхности технологического оборудования (2´10^-4 мг/дм²). В работах по ликвидации последствий аварий принимало участи более 50% работавших в производстве [3]. В 1987 году производство вещества Vx было прекращено, однако наблюдение за работающими продолжалось, что позволило оценить динамику течения заболеваний после прекращения контакта с токсическим агентом.

Выявляемые нарушения физиологических функций у работающих могли быть обусловлены действием средств индивидуальной защиты [1, 5], что на некоторое время затруднило постановку диагноза хронического отравления. Нарастание жалоб и неспецифических изменений в состоянии здоровья лаборантов и аппаратчиков удавалось выявить уже через два года от начала работы с ФОС, однако относительно специфический синдромокомплекс формировался лишь через 7-8 лет работы. Однако у лиц с аллергическими реакциями, с диспластическим развитием, с конституционально обусловленной вегетативной лабильностью и ослабленных соматическими заболеваниями характерный набор симптомов может появляться через 2-3 года от начала работы.

Следует отметить, что частота возникновения хронических отравлений вполне согласуется с вероятностью степени контакта с химическим веществом, что было показано для хлорофоса (Табл.17), а также и для Vx, где при уровне загрязнения от 10 до 100 ПДК отмечена прямая зависимость между частотой поражения и степенью загрязнения воздуха [3]. В целом распространенность хронических отравлений оказалась равной 22.5% от всех лиц, имевших контакт с ФОС (среди женщин - 30.4%, среди мужчин - 13.8%). 16.2% случаев заболеваний начались в возрасте 30-39 лет; 30.2% - 40-49 лет; 31% - старше 50 лет. Всего 5.7% пострадавших к моменту заболевания имели стаж работы менее 5 лет, 14.6% - 6-10 лет, 26.8% - более 11 лет. У остальных лиц четко определить начало заболевания оказалось затруднительно. Наибольшую опасность для развития хронического отравления представляет собой группа лаборантов производства Vx, у 2/3 из них к моменту прекращения работ обнаруживались симптомы отравления (Табл.18).

Таблица 17.

Дата добавления: 2014-11-28