Клинические синдромы отдаленных последствий острых интоксикаций ФОВ

Характер поражения (стадия)	Клинические синдромы
Функциональное изменение центральной нервной системы	Вегетативная дистония, неврастенический синдром с вегетативной дисфункцией, эмоционально-вегетативная неустойчивость, отдельные астенические расстройства
Переходная стадия из функциональной в органическую	Астенический и астено-невротический синдром с микроорганической симптоматикой
Органические поражения центральной нервной системы	Токсическая энцефалопатия (астенооргани-ческий, психоорганический синдром)

Четких параллелей между степенью тяжести острого поражения и клиническими синдрромами отдаленных последствий не выявлено. Однако, диффузные органические поражения головного мозга встречались у всех лиц, перенесших интоксикацию средней и тяжелой степени, и только у 51% больных после легких отравлений.

Следует отметить, что функциональные изменения центральной нервной системы, как остаточные явления острого периода, могут наблюдаться 6-12 месяцев после легких отравлений, но под влиянием терапии сглаживаются и компенсируются. В случае, если острая интоксикация протекала на фоне сниженной сопротивляемости организма или преморбидной эндокринно-вегетативной недостаточности, функциональные изменения приобретают более стойкий характер, склонность к затяжному течению и могут приводить к выраженной астении, однако в таких случаях мы называем их последствиями (остаточными явлениями) острого отравления.

Астенические и астено-невротические синдромы с микроорганической симптоматикой, появляющиеся в отдаленные периоды после острого отравления, представляют собой промежуточное состояние между нейродинамическими нарушениями и органическими поражениями центральной нервной системы. При этом у больных с выраженной астенией появляются и постепенно нарастают микроорганические симптомы (анизокория, асимметрия носогубных складок, рефлексов и др.), а также стойкие нарушения корково-подкорковых процессов (нарушение сна, снижение памяти, значительное уменьшение работоспособности, эмоциональная лабильность с наклонностью к депрессии или агрессии). Симптомы вегетативной дисфункции в клинике этих синдромов не являются ведущими.

Астено-вегетативный синдром с микроорганической симптоматикой является выраженным и стойким токсическим поражением нервной системы с тенденцией к прогрессированию при воздействии дополнительных неблагоприятных факторов (инфекции, интоксикации, психотравмы и т.д.).

Токсическая энцефалопатия (астено-органический синдром) развивается перимущественно после острых поражений тяжелой степени. Особенное прогрессирующее течение последствий острых отравлений с быстрым переходом в токсическую энцефалопатию отмечается после повторных отравлений ФОВ, что нередко наблюдалось у лаборанток (до 6 острых отравлений). Энцефалопатия развивается вследствие диффузного органического поражения головного мозга и характеризуется выраженной астенизацией и грубыми рассеянными симптомами поражения преимущественно в области ствола мозга, а также диэнцефальных и гипоталамических его отделов. По своему течению токсическая энцефалопатия отличается прогрессированием, стойкостью нарушений. Трудоспособность больных резко снижается.

Инструментальные методы исследования центральной нервной системы позволяют получить важные для диагностики отдаленных последствий сведения. На электроэнцефалограммах (ЭЭГ) преобладают изменения общего рисунка, указывающих на нарушение функции неспецифических срединных образований мезо-энцефального уровня с проявлениями некоторого ослабления активирующих систем. На отдельных ЭЭГ определяются гиперсинхронные билатеральные комплексы - острые медленные волны при функциональных нагрузках, а также изменения в височных отделах, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс медио-базальных лимбических образований.

При проведении «диэнцефальных проб» (терморегуляционный рефлекс Щербака, чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам) наблюдаются однотипные реакции, характерризующиеся угнетением функций. Нарушение терморегуляции в виде асимметррии кожной температуры и изотермии выявляются при измерении температуры в трех точках в течение двух суток. При исследовании темновой адаптации показатели световой чувствительности были достоверно ниже, чем у лиц контрольной группы.

Исследование памяти по пробе Эббингауза выявляет выраженные нарушения кратковременной памяти. Отмечено отчетливое уменьшение количества свободных ассоциаций при сохранении темпа воспроизведения слов. При энцефалопатии с эпилептическими припадками и выраженными диэнцефальными пароксизмами выявлен также необычный характер ассоциаций в виде оригинальности называемых предметов и способов их группировки (например, подбор слов по алфавиту, характеру трудовой деятельности и т.п.).

На фоне изменений нервной системы наблюдаются выраженные нейроциркуляторные расстройства, нарушения нейротрофической регуляции, а также нейрогенно обусловленные изменения функции других органов и систем. Так, при исследовании сердечно-сосудистой системы обнаружены диффузные изменения миокарда, нарушения проводимости и признаки гипертрофии левого желудочка. Наряду с лабильностью артериального давления у значительного числа лиц отмечено повышение среднего артериального давления, обусловленное высоким периферическим сопротивлением и повышением тонуса сосудов мышечного типа.

Органы дыхания у лиц с отдаленными последствиями не подвержены существенным изменениям, однако, у больных, перенесших тяжелые острые интоксикации, на спирограммах определяется снижение легочной эластичности.

При исследовании желудочно-кишечного тракта у большинства лиц, перенесших острые отравления ФОВ, в первые пять лет наблюдаются функциональные нарушения (синдром раздраженного желудка, дискинезия желчевыводящих путей, изменение внешнесекреторной функции поджелудочной железы и экскреторной функции печени). В период 5-10 лет после отравления часто присоединяются воспалительные процессы в желчном пузыре, появляются вторичные органические изменения печеночных клеток (различные типы дистрофий, выявляемые при пункционной биопсии).

Биохимические исследования позволяют обнаружить изменения, отражающие прежде всего нарушения экскреции биогенных аминов и регуляции обменных процессов, что может быть оражением нарушений в диэнцефальной области. У 2/3 больных отмечена довольно высокая липемия (гиперхолистеринемия, b-липопротеинемия и увеличение эстерифицированных жирных кислот), увеличение молочной и пировиноградной кислот, особенно при отравлениях Ви-икс. Сахарные кривые были в большинстве случав нормальными, однако, у отдельных лиц после интоксикаций Ви-икс отмечалось повышение гипергликемического коэффициента.

У двух третей обследованных больных с отдаленными последствиями выявлено увеличение экскреции норадреналина, а у половины - адреналина и дофамина с мочой, при этом у половины отмечено снижение экскреции ДОФА. Изменение выделения %-оксииндолуксусной, ванилинминдальной кислот 17-кетстероидов были разнонаправленными (как выше, так и ниже нормативных значений). Характерно, что увеличение серотонина в крови отмечено только у лиц с психотическими нарушениями. Другие биохимические показатели не претерпевали существенных отклонений. Интересен факт выявляемых спонтанных снижений активности холинэстеразы у лиц, перенесших тяжелые отравления, что сопровождалось неизменным ухудшением клинической картины отдаленных последствий отравления.

Морфологические показатели периферической крови не имели каких-либо особенностей И зависели от преходящих заболеваний других органов и систем. Гистохимические исследования лейкоцитов позволили обнаружить нарушения в обмене гликогена и РНК (табл.15), что является отражением, по всей видимости, увеличения уровня норадреналина и адреналина.

Таблица 15.

Содержание гликогена и рибонуклеиновой кислоты в лейкоцитах у работающих и перенесших острые отравления ФОВ (по О.М.Татариновой)

Субстрат	Лейкоциты	Показатель	Перенесшие отравления	Работающие	Коньроль
	Гранулоциты	%	97.1±0.5	96.2±0.4	97.6±0.8
Гликоген		коэффициент	2.83±0.02	2.78±0.03	2.86±0.04
	Лимфоциты	%	18.6±3.1	19.1±1.5	13.1±3.4
		коэффициент	0.35±0.036	0.36±0.037	0.23±0.030
	Гранулоциты	%	5.0±0.9	7.3±1.8	3.9±1.25
Рибонук-		коэффициент	0.06±0.022	0.11±0.048	0.05±0.021
леиновая	Лимфоциты	%	89±1.9	68±8.8	79±4.8
кислота.		коэффициент	1.72±0.12	1.0±0.21	1.56±0.19

Особого внимания заслуживает психическая сфера больных. Практическому врачу важно знать симптоматику этих нарушений, чтобы своевременно направлять своих пациентов для консультации к психоневрологу или психиатру с целью уточнения диагноза и проведения специфического лечения. Прежде всего необходимо обращать внимание на плохую переносимость обычных нагрузок пострадавшим, быструю утомляемость и повышенную потребность в отдыхе, повышенную чувствительность и не отмечавшуюся раньше раздражительность, гнев. Сочетание этих симптомов с эффективными и невротическими расстройствами образуют сложные для диагностики симптомокомплексы. Усиление истероформных, ипохондрических, сенестопатических явлений обычно отражает влияние дополнительных факторов и личнстных особенностей больного. Церебростения (астено-органический синдром) является необратимым нарушением психоэнергетического потенциала. Перечисленные выше компоненты при этом состоянии более выражены, стойки, резистентны к терапевтическим воздействиям. Характерно также появление патологических изменений личности по типу заострения преморбидных черт личности или невротического развития. Следует отметить, что снижение интеллектуальных способностей, столь характерное для развития атеросклеротических поражений сосудов головного мозга, при токсической энцефалопатии выражено незначительно, больные даже при тяжелых органических симптомах длительное время остаются сохранными. Различают следующие уровни развития энцефалопатии:

· астенический тип - наиболее простой и легкий по своей структуре;

· эксплозивный тип -более грубые изменения с характерной взрывчатостью, конфликтностью;

· апатический тип - резкое снижение психической активности и наиболее выраженная социальная дезадаптация;

· смешанный тип - включает особенности всех типов.

6.2.2. Диагностика отдаленных последствий острых отравлений ФОВ

Установление связи заболевания с перенесенным воздействие токсического вещества - сложная и ответственная задача. Диагноз зачастую приводит к необходимости сменить работу,

Таблица 16.

Дата добавления: 2014-11-28