Частота хронических отравлений Vx в различных профессиональных группах (в% )

Частота хронического отравления хлорофосом у лиц различных профессиональных групп.

Группа	Число обследованных Всего В клинике	Степень тяжести хр. Отравления Доклини- Легкая Средняя ческая	Всего Лиц %	Доза*, мг/смена
Сливщицы-раслив-щицы (женщины)							40.5± 5.5	27..35
Слесари -ремонтни-ки, аппаратчики (мужчины)				-	-		6.3± 1.3	17.79
Лаборанты(женщи-ны)				-	-		2.0± 1.1	4.66
Слесари-сантехни-ки, ИТР (мужчины)			-	-	-	-	0.0± 1.2	0.35
И Т О Г О							9.3± 1.3	-

Примечание: Количество хлорофоса, поступающего в организм в течение смены с вдыхаемым воздухом и через кожу.

Таблица 18.

Профессиональная группа	Частота хронических интоксикаций
Лаборанты
Слесари-ремонтники
Аппаратчики
Стиральщицы средств защиты
Инженерно-технические работники, электрики
Слесари контрольно-измерительных приборов

При установлении диагноза учитывали условия труда, результаты динамического наблюдения за больными, данные клинического обследования, многочисленных лабораторных, инструментальных методов исследования. Систематизацию повреждений периферической нервной системы строили с учетом международных требований [4].

6.3.2. Клиника хронического отравления

Наиболее характерными жалобами больных являются парестезии в руках (чувство онемения, одеревенения, ползания мурашек), чувство жжения в подошвах в ночное время (в ряде случаев столь интенсивное, что больные были вынуждены уменьшать боли, вставая на холодный пол, металлические предметы, опуская ноги в холодную воду, принимая алкоголь). В наиболее выраженных случаях в определенные периоды заболевания развивалась выраженная гиперестезия, когда даже рубашка на теле вызывала нестерпимую боль. Некоторые больные отмечали боли в конечностях без четкой локализации, преимущественно в ночное время. У значительной части больных появлялись судорожные стягивания мышц голеней, реже - пальцев стоп, кистей. Периодические спонтанные мышечные подергивания (век, туловища, конечностей) не соответствуют локализации чувствительных расстройств.

При осмотре больных выявляются симптомы нарушения вегетативной регуляции: “кружевной рисунок “ кожных покровов, акроцианоз, акрогипотермия, выраженный гипергидроз, асимметрия наполнения пульса и артериального давления на верхних конечностях. Осциллография позволяет выделить асимметрию тонуса крупных сосудов, наклонность к спазму артериол, что подтверждается положительной пробой “белого пятна”. При капилляроскопии определяется преимущественно спастическое или спастико-атоническое состояние капилляров, набухание и отек их. Спазм капилляров объясняет гипотермию конечностей и нарушение теплогра-фического рисунка, вплоть до обрыва его (в виде “инфракрасной ампутации”). Этот симптом выявлен у 78% больных, при этом ангиодистонический синдром сопровождается “ампутацией” на уровне пальцев, а полиневропатия - на уровне предплечий и голеней. В ряде случаев выявление сосудистых нарушений становится возможным лишь благодаря инструментальным методам исследования (реография, осциллография и др.).

Чувствительные расстройства часты в начальных стадиях заболевания, а в далеко зашедших случаях выявляются у всех без исключения больных. В начальных стадиях характерно снижение порога чувствительности, что клинически соответствует гипералгезии, затем наступает стадия повышения порога и гипоалгезии. Наряду с болевой чувствительностью страдает вибрационная, тактильная, температурная и только в выраженных случаях - другие виды чувствительности. Наряду с полиневропатическими расстройствами на конечностях возможны нарушения в зоне инервации тройничного нерва, а также расстройства подобные сирингомиелии с изменениями в области только верхних конечностей и грудной клетки, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс клеток спинного мозга и центральных проводников чувствительности.

Нарушения трофики определяются редко: истончение кожи ладоней, утолщение межфаланговых суставов, спонтанное отторжение ногтей. Двигательные расстройства в виде снижения мышечной силы (динамография) являются ранними и частыми. Слабость в руках проявляется в виде невозможности носить привычные тяжести, затруднения выполнения привычных движений (открывание банок, выжимание белья, и т.п.), неловкости выполнения мелких движений (шитье, застегивание пуговиц и т.п.). Возможно внезапное выпадение предметов из рук, промахивание при выполнении целенаправленных движений, что подтверждается и данными рефлексометрии. Утомляемость в ногах проявляется при ходьбе по лестнице, на большие расстояния, в выраженных случаях - в наличии легких паретических расстройств с признаками гипотрофии мышц. На фоне повышенных рефлексов. В тяжелых случаях развивается атрофия мышц дистальных отделов с клиникой парапареза нижних конечностей или тетрапареза смешанного характера - сочетание признаков периферического и центрального поражения.

Рано, при отсутствии атрофий, гипотрофий, изменений со стороны рефлекторной сферы выявляется снижение силы, определяемой при кистевой динамометрии (менее 20 кг у женщин и 35-40 кг у мужчин). Со временем снижение силы нарастает. Изменения рефлекторной сферы характеризуется чаще равномерным оживлением глубоких рефлексов или легкой анизорефлексией. Кожные рефлексы угнетаются. В тяжелых случаях (форма миелополиневропатии) отмечаются нарушения статики (в позе Ромберга), походки (атаксия), определяются стопные патологические знаки - признаки вовлечения пирамидных путей. Нередко определяются патологические кистевые знаки.

Мышечный тонус чаще нормальный, но может быть пониженным или меняющимся. Возможно повышение механической возбудимости мышц.

“Патологическая мышечная утомляемость” подтверждается электромиографическими исследованиями: “миастеническая реакция” центрального происхождения. Электромиографически выявлено постепенное вовлечение все более нарастающего числа групп мышц с развитием симптомов как аксонопатии, так и демиелизации. На электромиограммах наряду с признаками центральных двигательных расстройств зарегистрированы миастеноподобные реакции переднерогового поражения. Нарушение функционального состояния нейромотрного аппарата характеризуется изменением биоэлектрической активности мышц верхних и нижних конечностей. Выраженность изменений нарастает с утяжелением клиники поражения. Для периферического ангиодистнического синдрома более характерны двигательные расстройства, обусловленные нарушением центральной регуляции, и миастеноподобная реакция в мышцах. У лиц с вегетативно-серсетивным полиневритом чаще встречается «невритический» тип электромиограммы, выявлены признаки дистальной аксонопатиии - аксональной дегенерации периферических нервов нижних конечностей. При выраженных формах поражения (энцефаломиэлополиневропатия) в патологический процесс вовлекается большая группа мышц (3-4) как сгибателей, так и разгибателей с более грубыми поражениями в нижних конечностях и признаками переднерогового поражения спинного мозга. Во всех группах выявлено вовлечение двигательных корешков спинного мозга (радикулопатия(. По данным электромиографии можно говорить как о развитии аксонопатии, так и о демиелинизирующем процессе.

Описаны следующие типы электромиографических нарушений:

à центральные двигательные расстройства;

à миастеноподобная реакция;

à радикуло-, невротического поражения;

à переднероговое поражение.

Полиневропатия при хронической интоксикации ФОС является ведущей клинической формой поражения и выявляется у 60% заболевших. Она характеризуется как смешанная вегетативно-сенситивная или вегето-сенсомоторная. Течение заболевание прогрессирующее, несмотря на прекращение контакта с токсическими веществами, в тяжелых случаях отмечается вовлечение в процесс двигательных клеток передних рогов и проводников спинного мозга, что проявляется клинически в виде миелополиневропатии.

Среди клинических форм поражения нервной системы следует отметить и токсические нарушения головного мозга. Наиболее часто отмечались поражения центральной нервной системы в виде функционального (астенический, астено-вегетативный. астено-невростенический) или функционально-органического (психо-органический, энцефалопатия) синдромов. Синдром вегето-сосудистой дистонии после прекращения работы с веществом характеризуется нарастанием артериальной гипертензии, появлением сосудистых кризов с признаками церебро-васкулярных нарушений. Развиваются вегетативные кризы, синкопальные состояния, эпилептические, судорожные припадки.

Жалобы на раздражительность, тревогу, страхи, снижение настроения, сужение круга интересов сопровождаются ухудшением процессов внимания, памяти, координации тонких движений. Процесс развивается от невротической симптоматики к психастенической акцентуации по депрессивному типу. Органические повреждения центральной нервной системы характеризуются появлением рассеянной микроорганической симптоматики (слабость конвергенции, анизокория, установочный нистагм, асимметрия лицевой мускулатуры, симптомы орального автоматизма и др.).

К признакам нарушения вегетативной иннервации, сохраняющейся многие годы, следует отнести миоз и анизокорию. Преобладание парасимпатического тонуса в иннервации глаза определяется даже через несколько лет после прекращения контакта с веществом, что подтверждается данными пупиллометрии и пробой с пилокарпином. У 49% заболевших выявлено сужение полей зрения на белый и/или красный цвета, чаще по концентрическому типу.

Электроэнцефалографические изменения характеризуются дисфункцией диэнцефально-стволовых структур с повышением активации коры больших полушарий, развитием микроочагового ирритативного процесса и повышением судорожной готовности мозга. У 20% заболевших эти изменения нарастали и после прекращения контакта с ФОС.

Частота остеохондроза у работавших в производстве вещества Vx (97%) значительно превышает аналогичный показатель в контрольных возрастных группах. Снижение активности холинэстеразы и, возможно, других эстераз является одной из причин прогрессирующего течения этой патологии, что наряду с частотой явления заставляет включить данный синдром в клинику хронического поражения веществом Vx. Угнетение активности холинэстеразы (ХЭ) хотя бы один раз при ежегодном контроле отмечен у 94% заболевших.

Внутренние органы у больных хронической интоксикацией ФОС также претерпевают определенные изменения. Так, у 99% выявлена патология желудочно-кишечного тракта (гастриты, язвы, дуодениты), у 21% - дискинезия желчевыводящих путей, у 74% - токсический гепатит. Электрокардиографически выявляется нарушения проводимости и миокардиодистрофия.

В периферической крови отмечается лимфоцитоз на общем фоне уменьшения лейкоцитов; незначительное снижение гемоглобина, преходящая тромбоцитопения. Выявлены признаки Т- и В- лимфоцитарной иммунологической недостаточности. 30% заболевших имели клинические и лабораторные признаки иммунодефицита, который чаще отмечался у больных с невропатиями. У 2/3 обследованных установлена специфическая сенсибилизация к хлорофосу и аутосенсибилизация нервных волокон.

У работающих с ФОС выявлены нарушения белкового, жирового, углеводного обменов, изменений обмена витаминов А и Е. Выявлен синдром метаболических нарушений, ведущим звеном которого является расстройство обмена триптофана, наблюдаемое у 2/3 заболевших. Характерен также синдром нарушения основных путей перекидсного окисления липидов и антиперекисной защиты. Эти нарушения можно регистрировать у рабочих после смены, несмотря на отсутствие снижения активности холинэстеразы, что считалось ранее наиболее характерным симптомом хронического отравления ФОС.

Выявлены грубые нарушения обмена аминокислот независимо от формы поражения: снижение гистимина, аспарагина, глутамина, глицина, аланина, валина, фенилаланина, лейцина, изолейцина; обнаружены лишь следы метионина, тирозина, триптофана; содержание аспарагиновой и глутаминовой кислот оказалось повышенным. Особо нарушен обмен аминокислот в звене фенилаланин ® тирозин ® ДОФА ® ДОФамин ® норадреналин ® адреналин. Повышение норадреналина наряду с нарушением обмена метионина может лежать в основе дистрофии паренхиматозных органов и микронекрозов в печени.

Морфологические изменения при пункционной биопсии печени (18 наблюдений) не имели каких-либо специфических черт по сравнению с иными химическими веществами (различные виды дистрофии гепатоцитов, асептические некрозы, колебания размеров печеночных клеток, ядер, резкое увеличение количества 2- и 3-х ядерных клеток, отсутствие лейкоцитарной инфильтрации и увеличения соединительнотканных структур).

Диагноз хронического отравления ФОС базируется на типичных жалобах и клинических синдромах (Табл.19), а также на тщательном анализе индивидуальных условий труда. Лабораторно-инструментальные методы имеют вспомогательное значение, они помогают объективизировать жалобы больных и установить степень функциональных нарушений. Дифференциальная диагностика полинейропатий требует исключить при установлении диагноза интоксикации эндогенные метаболические нарушения (диабет, алкоголизм, авитаминозы), возможные отравления непроизводственной этиологии (бытовые, лекарственные), заболевания соединительной ткани и др.

6.3.3. Формы поражения нервной системы

Основные неврологические клинические формы хронических отравлений Ви-икс, выявленные при многолетнем наблюдении за рабочими, были следующими:

n периферический ангиодистонический синдром (ПАС, 26%);

n вегетативно-сенситивная полинейропатия, очень редко с присоединением моторных нарушений (ПНП, 51%);

n радикулополиневропатия (РПНП, 3%);

n миэлорадикулополиневропатия (МПНП, 1%);

n энцефалопатия, энцефаломиэлополиневропатия (ЭМПНП, 5%);

n профессиональный миозит в сочетании с корешковой или неврологической патологией (7%)[3];

n токсические органические поражения головного мозга с симптоматической эпилепсией (6%).

Ведущей клинической формой поражения является полиневропатия (ПНП), которая с учетом сочетания с другими формами встречается у 60% заболевших. Как правило, патология периферической нервной системы регистрируется на фоне нарушений вегетативной нервной системы, функционального или органического поражения центральной нервной системы и только в редких случаях определялась изолировано.

Диагностика нейропатий основывается на характерных жалобах:

à парастезии в руках и ногах (чувство онемения, одеревенения, ползания мурашек, жжение в подошвах в ночное время, в ряде случаев столь сильное, что больные вынуждены становиться на холодный пол или металлические подставки, опускать ноги в холодную воду с целью снижения интенсивности парастезий);

à боли в руках и ногах без четкой локализации, ноющего или ломящего характера, преимущественно в ночное время;

à повышенная утомляемость и снижение силы конечностей;

à судорожные стягивания мышц голеней, реже - пальцев стоп, кистей в состоянии покоя или при ходьбе;

à повышенная зябкость кистей и стоп или снижение чувствительности в руках к теплу и холоду;

à периодические спонтанные мышечные подергивания различной локализации: век, туловища. Конечностей, чаще в проксимальных отделах, по локализации не совпадающих с дерматомами чувствительных расстройств.

Особенностью профессии стиральщиц является указание на боли в шее, надплечьях, плечах, предплечьях, усиливающиеся во время работы и при любой физической нагрузке на верхние конечности. У стиральщиц развивается напряжение мышц предплечий (мышечная контрактура), уплотнения и болезненность при пальпации плечевых мышц и разгибателей предплечий - т.е. признаки миозита (миофасцита). Такие изменения затрагивают одну или несколько групп мышц.

Таблица 19.

Дата добавления: 2014-11-28