Неотложная помощь при фибрилляции предсердей

*Дигоксин 0,025% — 1-2 мл внутривенно, струйно

*Изоптин (верапамил, финоптин) 0,25% — 2-4 мл внутривенно, струйно за 30-60 сек

*Панангин 10 мл внутривенно, струйно.

*Новокаинамид 10%— 10 мл внутривенно, медленно, струйно, при одновременном выслушивании сердца. При замедлении ЧСС до 70 в одну мин. сделать паузу на 1-2 мин. Обзидан (анаприлин) 1% — 1-5 мл внутривенно, струйно в течение 5-7 мин, если до этого не вводился изоптин. Госпитализация. При первом приступе показана госпитализация для уточнения диагноза аритмии и подбора дальнейшего поддерживающего лечения, даже если приступ успешно купирован.

23.Хроническая сердечная недостаточность. Этиология, патогенез, гемодинамика, клиника, классификация, диагностика, лечение. ХСН – это неспособность сердечно сосудистой системы обеспечить органы и ткани организма достаточным количеством крови. Этиология: 2 группы причин развития: 1) оказывающими прямое повреждающее действие на миокард; 2) обусловливающими функциональную перегрузку сердца. Факторы первой группы условно разделяют на три подгруппы в зависимости от их природы:

1) физического характера (травма миокарда, сдавление сердца экссудатом, опухолью, действие электрического тока и т.п.);

2) химического (большие дозы лекарственных и нелекарственных препаратов) 3) биологического (инфекции, токсины, паразиты: высокие концентрации биологически активных веществ: адреналина, тироксина). Патогенез: Вследствие ослабления сократительной силы миокарда уменьшается эффективный объем крови, что снижает приток кислорода к тканям и отток продуктов метаболизма из них. Так, на ранних стадиях недостаточности нарушается тканевый обмен или микроциркуляция, что особенно выражено в момент физического напряжения. Развитие кислородного голодания тканей вследствие замедленного транспорта кислорода крови в определенной степени компенсируется повышенным использованием кислорода тканями, что приводит к увеличению артерио-венозной разницы содержания кислорода. Однако снижение напряжения кислорода в венозной крови ниже 20 мм рт. ст. несовместимо с жизнью вследствие паралича жизненных центров в продолговатом мозге.

Классификация

1. По происхождению:

1) преимущественно в результате непосредственного повреждения миокарда (“миокардиальная”); 2) преимущественно в результате перегрузки сердца (“перегрузочная”);

3) смешанная.

2. По первичности нарушения сократительной функции миокарда или притока венозной крови к сердцу: 1) первичная (кардиогенная) — в результате снижения сократительной функции сердца при близкой к нормальной величине притока венозной крови к нему;

2) вторичная (некардиогенная) — в результате первичного уменьшения венозного притока сердцу при близкой к нормальной величине сократительной функции миокарда.

3. По преимущественно пораженному отделу сердца: 1) левожелудочковая;

2) правожелудочковая;

3) тотальная. Классификация ХСН по Н.Д. Стражеско

Стадия I — начальная: скрытая сердечная недостаточность кровообращения, проявляющаяся появлением одышки, серцебиения и утомляемости только при физической нагрузке. В покое эти явления исчезают. Гемодинамика в покое не нарушена. Стадия II — период А: признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно, толерантность к физической нагрузке снижена. Имеются нарушения гемодинамики в большом или малом круге кровообращения, выраженность их умеренная; период Б: выраженные признаки сердечной недостаточности в покое, тяжелые гемодинамические нарушения и в большом, и в малом круге кровообращения. Стадия III — конечная: диастолическая стадия с выраженными нарушениями гемодинамики, нарушениями обмена веществ и обратимыми изменениями в структуре органов и тканей.

Существует также классификация ХСН, предложенная Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией. Согласно этой классификации выделяют четыре функциональных класса, основанных на физической работоспособности больных.

I класс — нет ограничения физической активности (при наличии заболеваний сердца).

II класс — заболевание сердца вызывает небольшое ограничение физической активности.

III класс — заболевание сердца вызывает значительное ограничение физической активности пациента. IV класс — выполнение минимальной физической нагрузки вызывает дискомфорт.

Клинико-морфологическая характеристика I стадия (начальная)

В покое изменения гемодинамики отсутствуют и выявляются только при физической нагрузке.

Период А (стадия Iа) Доклиническая хроническая СН. Жалоб больные практически не предъявляют. При физической нагрузке отмечается небольшое бессимптомное снижение ФВ и увеличение КДО ЛЖ

Период Б (стадия Iб) Скрытая хроническая СН. Проявляется только при физической нагрузке — одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью. В покое эти клинические признаки исчезают, а гемодинамика нормализуется II стадия Нарушения гемодинамики в виде застоя крови в малом и/или большом кругах кровообращения сохраняются в покое

Период А (стадия IIа)

Признаки хронической СН в покое выражены умеренно. Гемодинамика нарушена лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в малом или большом круге кровообращения)

Период Б (стадия IIб) Окончание длительной стадии прогрессирования хронической СН. Выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и малый, и большой круги кровообращения) III стадия Выраженные нарушения гемодинамики и признаки венозного застоя в обоих кругах кровообращения, а также значительные нарушения перфузии и метаболизма органов и тканей Период А (стадия IIIа) Выраженные признаки тяжелой бивентрикулярной СН с застоем по обоим кругам кровообращения (с периферическими отеками вплоть до анасарки, гидротораксом, асцитом и др.). При активной комплексной терапии СН удается устранить выраженность застоя, стабилизировать гемодинамику и частично восстановить функции жизненно важных органов Период Б (стадия IIIб) Конечная дистрофическая стадия с тяжелыми распространенными нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями метаболизма и необратимыми изменениями в структуре и функции органов и тканей

Клиника ХСН Больные с хронической сердечной недостаточностью I стадии жалуются на плохой сон, легкий цианоз. Во II стадии все эти жалобы усиливаются: одышка наступает более быстро, наблюдается постоянная тахикардия, увеличиваются размеры сердца. В III стадии все вышеперечисленные явления значительно нарастают: усиливается цианоз, одышка наблюдается в состоянии покоя, отеки достигают поясницы, брюшной полости и грудной клетки (асцит, гидроторакс). Больные могут спать только в полусидячем положении. Застойные явления в печени, почках и легких увеличиваются. Застой в сосудах органов пищеварения ведет к резкому ухудшению аппетита, нарушается всасывающая функция кишечника (поносы). Постепенно образуется "сердечная кахексия" - резкое уменьшение подкожного жирового слоя, мышечная масса также меняется. Сердце значительно увеличивается. пульс аритмичный, слабой наполняемости, мягкий. На этой стадии наблюдаются серьезные изменения во внутренних органах. Больные умирают при растущих явлениях недостаточности кровообращения.

3 критерия диагностики ХСН:1) симптомы сердечной недостаточности (в покое или при физической нагрузке); 2) объективные признаки дисфункции сердца (в покое) и 3) положительный эффект терапии (в случаях, когда диагноз вызывает сомнение). Критерии 1 и 2 являются обязательными для постановки диагноза сердечной недостаточности. Среди инструментальных методов диагностики ХСН наиболее всего распространены электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки и эхокардиография.

Лечение:

Диета больных с ХСН:

1. При хронической сердечной недостаточности рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем большее, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления.

2. I ФК - не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCI в день);

3. II ФК - плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl в день); III ФК - плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCI в день). Пища должна быть калорийная, легко усваиваемая, с достаточным содержанием витаминов, белка. Нитроглицерина сублингвально в дозе0,5-1 мг(1-2 таб.), морфин уменьшает преднагрузку на миокард препарат применяется внутривенно дробно по 2-5 мг(для чего 1 мл 1% раствора доводят до 10 мл изотоническим раствором натрия хлорида и вводят по 2-5 мл) с повторным введением при необходимости через 10-15 мин; внутривенное капельное введение периферических вазодилятаторов нитроглицерина или изосорбида динитрата под постоянным контролем АД и ЧСС в первоначальной дозе 10-15 мкг\мин с последующим увеличением ее каждые 3-5 мин.

Дата добавления: 2015-04-23