Диагностические признаки хронического панкреатита

Восполительно-деструктивный процесс в ПЖ, характеризующийся фокальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом.

Жалобы на боль в эпигастрии, опоясывающего характера, отрыжка воздухом, съеденной пищей, тошнота, рвота, потеря аппетита, метеоризм, похудание..

Объективные симптомы панкреатита:

10. Болезненность при пальпации по Гротту и Мейо-Робсону в проекции поджелудочной железы (при поражении головки в точке Дежардена и зоне Шоффара, при поражении хвоста - в точке и зоне Мейо-Робсона, при поражении тела - в зоне Губергрица-Скульского - по линии соединяющей головку и хвост).

11. Болезненность в точке Дежардена (панкретической точке) в 4-6 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной.

12. Болезненность в зоне Шоффара (проекция головки поджелудочной железы (ПЖ).

13. Болезненность в точке Мейо-Робсона (точка хвоста ПЖ) - граница средней и наружной трети участка линии, соединяющей пупок с левой рёберной дугой при продолжении её в левую подмышечную область.

14. Болезненность в зоне Мейо-Робсона (левый рёберно-позвоночный угол).

15. Симптом Гротта - гипо- и атрофия подкожно-жировой клетчатки слева от пупка в проекции ПЖ.

16. Положительный левосторонний френикус симптом (симптом Мюсси-Георгиевского).

17. Положительный симптом Воскресенского - отсутствие пульсации брюшной аорты в проекции ПЖ.

18. Симптом Тужилина - наличие багрового (тёмно-бардового) цвета геморрагических капелек размерами от 1-2 до 4 мм, представляющих собой своеобразные ангиомы, как следствие протеолиза при обострении хронического панкреатита (ХП).

Дополнительная диагностика хронического панкреатита:

1. Определение активности воспалительного процесса. Бх: гиперамилаземия(16-32ЕД), амилазурия (20-60г), повышение щелочной фосфатазы, Алат, Асат, СРБ,

2. Выявление внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (Стеаторея, полифекалияамилорея)

3. Выявление внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы(нарушение толерантности к глюкозе,СД)

4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) поджелудочной железы (изменение размеров, неровность контуров, кальцинаты, кисты, расширение главного протока)

5. Рентгенологическое исследование при заболеваниях поджелудочной железы(кальцинаты)

6. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХ-ПГ).

7. Компьютерная томография.

8. Копрограмма

34) Хронический гепатит (ХГ) – это полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев.

Приложение 3.2.

Классификация

МКБ 10

В 73.2 Хронический активный (люпоидный гепатит), не классифицированный в других рубриках

В 18 Хронический вирусный гепатит

В 18.0 Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (вирусом)

В 18.1 Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента (вируса)

В 18.2 Хронический вирусный гепатит С

В 18.8 Другие уточненные хронические вирусные гепатиты

В 18.9 Другие неуточненные хронические вирусные гепатиты

Международным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анжелесе в 1994г. предусматрено выделение следующих типов ХГ:

· Хронический вирусный гепатит В

· Хронический вирусный гепатит С

· Хронический вирусный гепатит Д

· Хронический вирусный гепатит неизвестного типа

· Аутоиммунный гепатит

· Хронический гепатит, который не классифицирован как вирусный или как аутоиммунный (неопределенный ХГ)

· Хронический лекарственный гепатит

· Первичный билиарный цирроз печени

· Первичный склерозирующий холангит

· Болезнь Вильсона-Коновалова

· Болезнь недостаточности а₁-антитрипсина печени.

Степень активности ХГ определяется тяжестью, выраженностью и глубиной некротического и воспалительного процессов. Для определения степени активности ХГ используют индекс Knodell (НАI - индекс). Степень активности отражают первые три компонента, четвертый – стадию процесса. Гистологический индекс активности получается путем суммирования цифр по трем компонентам.

Однако, в связи с ограниченными возможностями проведения всем больным биопсии печени, при оценке степени активности ХГ предложено использовать величину уровня АлАТ и клинические данные.

Оценка степени активности хронического гепатита

по уровню АлАТ

Течение процесса	Уровень АлАТ
Мягкое	менее 3 норм
Умеренное	от 3 до 10 норм
Тяжелое	более 10 норм

Стадии ХГ выделяют на основании степени выраженности и распространенности фиброза. При ХГ фиброзная ткань формируется внутри и вокруг портальных трактов, сочетаясь с перипортальным некровоспалительным процессом. Ступенчатые некрозы могут распространяться на прилежащие портальные тракты (порто-портальные септы) или проникать в печеночные дольки и достигать центральных печеночных вен (порто-центральные септы). В таблице представлены стадии ХГ. Результаты исследования серологических маркеров методом иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяют определить этиологический вариант течения хронического вирусного гепатита и установить фазу репликации вируса.

Определение стадий хронического гепатита

Цифровой индекс	Описание стадий ХГ	Описание Desmet (1995)
	Нет фиброза	Нет фиброза
	Слабовыраженный фиброз	Перипортальный фиброз
	Умеренный фиброз	Порто-портальные септы (≥1)
	Тяжелый фиброз	Порто-центральные септы (≥1)
	Цирроз печени	Цирроз печени

Серологические маркеры HBV, HCV, HDV-инфекции

Серологические маркеры	Интерпретация
Маркеры HBV-инфекции
anti-HBs	реконвалесценция с формированием иммунитета, успешная вакцинация
anti -HВcIgG	реконвалесценция без формированием иммунитета
HВsAg, HВeAg, anti –HвcIgM, HBV -DNA	фаза репликации дикого штамма
HВsAg, anti–HBeIgM/IgG, anti –HBcIgM, HBV -DNA	фаза репликации мутантного штамма
HВsAg, anti –HвcIgG	фаза иммунной толерантности
Маркеры HCV-инфекции
anti –HCV total/IgM/IgG, anti –HCV core, anti –HCV Ns (Ns1-Ns5), HCV -RNA	фаза репликации
anti –HCV total/IgM/IgG, anti –HCV core, anti –HCV Ns (Ns1-Ns5)	возможна фаза репликации (низкая репликативная активность), пастинфекция
Маркеры HDV-инфекции
anti –HDV IgM, HDV -RNA	фаза репликации
anti –HDV IgG	пастинфекция

Приложение 3.3.

Диагностические критерии хронического гепатита В

· Течение заболевания постепенно прогрессирующее

· Боли и тяжесть в правом подреберье

· Диспепсические проявления

· Астеновегетативный синдром

· Возможен субфебрилитет

· Желтушность кожи и склер

· Гепатомегалия различной степени выраженности: печень болезненна, плотно-эластичной консистенции, край ее закруглен.

· Может быть, незначительная или умеренная спленомегалия

· Геморрагический синдром при высокой степени активности

· Синдром цитолиза, мезенхимального воспаления, при высокой активности патологического процесса – синдром гепатоцеллюлярной недостаточности

· Преобладание в клинической картине синдрома холестаза свидетельствует о холестатическом варианте ХГ.

· внепеченочные проявления (в 10 – 20% случаев): васкулиты, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, криоглобулинемия, пневмофиброз, синдром Шегрена, поздняя кожная порфирия, увеит, кератит, аплазия костного мозга, тиреоидит.

· «ступенчатые», а при высокой активности – «мостовидные» и мультилобулярные некрозы паренхимы печени, лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация портальных трактов и долек печени при морфологическом исследовании биоптатов печени.

Выраженность указанных выше проявлений зависит от наличия (фаза репликации) или отсутствия репликативной активности (фаза интеграции) вируса гепатита В:

· Сывороточные маркеры репликации вируса гепатита В - HBV–ДHK (более 200 нг/мл), HВeAg, HВcAbIgM.

· Сывороточные маркеры интеграции вируса гепатита В - HвsAg, HВeAb, HВcAbIgG.

Диагностические критерии мутантного HВeAg-негативного варианта ХГВ:

· Отсутствие HВeAg в сыворотке крови при наличии других маркеров репликации HBV

· Обнаружение HBV–ДHK в сыворотке крови больных

· Наличие Hвs-антигенемии в высокой концентрации

· Обнаружение HВcAg в гепатоцитах

· Более тяжелое клиническое течение заболевания и менее выраженный ответ на лечение интерфероном.

Диагностические критерии хронического гепатита D

· Течение заболевания постепенно прогрессирующее

· Боли и тяжесть в правом подреберье

· Диспепсические проявления

· Астеновегетативный синдром

· Возможен субфебрилитет

· Желтушность кожи и склер

· Гепатомегалия различной степени выраженности: печень болезненна, плотно-эластичной консистенции, край ее закруглен.

· Спленомегалия, нередко синдром гиперспленизма.

· Геморрагический синдром при высокой степени активности

· Синдром цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, при высокой активности патологического процесса – синдром гепатоцеллюлярной недостаточности

· Внепеченочные проявления нехарактерны

· «мостовидные» некрозы паренхимы печени, лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация портальных трактов и долек печени, ранние морфологические признаки цирроза печени.

· Частая трансформация в цирроз печени

· Отсутствие или низкие титры маркеров репликации вируса гепатита В

· Обнаружение в сыворотке крови HDV- PHK, HDVAbIgM – в фазу репликации, HDVAbIgG – в фазу интеграции.

Диагностические критерии хронического гепатита С

· Протекает малосимптомно или латентно

· При клинически выраженном манифестном течении: боли в правом подреберье, диспепсические проявления, астеновегетативный синдром, возможен геморрагический синдром

· Возможен субфебрилитет

· Желтушность кожи и склер

· Гепатомегалия различной степени выраженности: печень болезненна, плотно-эластичной консистенции, край ее закруглен.

· Спленомегалия, нередко синдром гиперспленизма.

· Синдром цитолиза, мезенхимального воспаления, при высокой активности патологического процесса – синдром гепатоцеллюлярной недостаточности

· Многочисленные внепеченочные проявления: васкулиты, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, криоглобулинемия, пневмофиброз, синдром Шегрена, поздняя кожная порфирия, увеит, кератит, аплазия костного мозга, тиреоидит.

· Чаще «ступенчатые» некрозы паренхимы печени, лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация портальных трактов и долек печени

· Частая трансформация в цирроз печени, гепатоцеллюлярную карциному

· Обнаружение циркулирующих иммунных комплексов – при внепеченочных системных проявлениях

· Отсутствие или низкие титры маркеров репликации вируса гепатита В

· Обнаружение в сыворотке крови HCV –PHK, HCVAbIgM – в фазу репликации, HCVAbIgG – в фазу интеграции.

Диагностические критерии аутоиммунного гепатита:

· Болеют преимущественно девочки, девушки, молодые женщины до 30 лет, реже женщины старшей возрастной группы

· Начало острое, внезапное

· Желтуха перемежающая

· Лихорадка, (37,5-38,5⁰)

· Полиартралгия, миалгия

· Мелкие геморрагии

· Сосудистые звездочки, пальмарная эритема

· Зуд кожи

· Гепатомегалия, чаще без увеличения селезенки

· Признаки системного заболевания

· Эндокринные расстройства (аменорея, тиреоидит)

· Выраженная гипергаммаглобулинемия

· Значительное повышение АлАТ

· Обнаружение аутоантител к гладкой мускулатуре и антинуклеарных антител при 1 типе аутоиммунного гепатита; антител к печеночно-почечным микросомам при 2 типе аутоиммунного гепатита; антител к растворимому печеночному, печеночно-панкреатическому антигену при аутоиммунном гепатите 3 типа.

· Обнаружение LE-клеток

· Повышение СОЭ

· Отсутствие маркеров вирусов гепатита В, С, Д

· Выраженная лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация портальных и перипортальных зон, ступенчатые и мостовидные некрозы печеночных долек при морфологическом исследовании биоптатов.

· Эффективность глюкокортикостероидной терапии.

Диагностические критерии лекарственно-индуцированного гепатита:

· Указание на длительный прием лекарств

· Указание на непереносимость лекарственных препаратов

· Другие внепеченочные проявления лекарственной болезни

· Признаки аллергии

· Пожилой возраст

· Скудные проявления гепатита, слабые признаки интоксикации

· Небольшое повышение уровня АлАТ

· Развитие лекарственного гепатоподобного синдрома – побочное действие метилдофы, метотрексана, изониазида, парацетамола, ниаламина, хлорбутила

· Развитие лекарственного стеатогепатита (ожирение печени) - побочное действие тетрациклина, амиодарона

· Развитие лекарственного холестаза – побочное действие аминалина, фурадонина, пероральных контрацептивов, метандростеналона, бета-адреноблокаторы.

Дифференциально-диагностические критерии аутоиммунного гепатита и вирусного гепатита В и С

Признак	Аутоимунный I типа	Гепатит В	Гепатит С
Преобладающий пол	Женский	Мужской	Разделение по полу одинаковое
Преимущественный возраст	15-25 лет период менопаузы	Старше 25 лет Новорожденные	Все возрастные группы
HbsAg в сыворотке	Отсутствует	Выявляется	Отсутствует
Сывороточные анти-HCV-антитела	Отсутствуют	Отсутствуют	Выявляются
Аутоимунное заболевание	Часто	Редко	Иногда
Повышение уровня сывороточногоγ-глобулина	Выраженное	Умеренное	Умеренное
Антитела к гладким мышцам и антинуклеарному фактору	Высокий титр (70%)	Низкий титр или отсутствуют	Низкий титр или отсутствуют
Риск первичного рака печени	Низкий	Высокий	Высокий
Ответ на лечение кортикостероидами	Хороший	Плохой	Плохой

Цель лечения:

· Достижение ремиссии и предотвращение прогрессирования заболевания.

· Профилактика осложнений.

Показания к госпитализации:

· Активность патологического процесса в печени.

· Отсутствие эффекта от ранее проводимой терапии.

· Начальный этап противовирусной терапии.

Базисная терапия. Всем больным независимо от этиологии и стадии активности предписывается базисная терапия. Основными компонентами базисной терапии является диета, режим, исключение алкоголя, гепатотоксических лекарственных средств, инсоляций, сауны, профессиональных и бытовых вредностей, лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других систем.

Диета должна быть полноценной содержащей 100-120г белков, 80-90г жиров, из них 50%-растительного происхождения, 400-500г углеводов. При назначении диеты необходимо учитывать индивидуальные привычки больного переносимость пищевых продуктов и сопутствующие заболевания органов пищеварения. Важно исключить продукты, содержащие химические добавки, консерванты или другие токсические ингредиенты. Режим больного должен быть щадящим, физические упражнения и работу необходимо адаптировать к возможностям больного.

Особое место отводится в базисной терапии нормализации процессов пищеварения и всасывания, устранению избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке и нормализации бактериального состава толстой кишки. С этой целью используется лечение антибактериальными препаратами, не всасывающими и не оказывающими гепатотоксический эффект. С этой целью используются биологические препараты - пробиотики, в частности хилак-форте, энтерол, линекс. Хилак-форте назначают по 40-60 капель 3 раза в день в течение нескольких дней, затем по 20-30 капель 3 раза в день до или во время приема еды в течение 3-4 недель. Энтерол назначают по 1-2 карсуле или пакетика 1-2 раза в сутки в течение нескольких недель. Может быть назначен внутрь один из следующих препаратов: левомицетина стеарат, канамицина моносульфат, фталазол, сульгин, интетрикс, эрсифурил в обычных дозах, продолжительность курсового лечения 5-7 дней с последующим приемом биологических препаратов (бифиформ, бификол, лактобактерин, бифидумбактерин - один из препаратов) в течение 2-4 дней. Одновременно с бактериальными препаратами и биологическими средствами назначают ферментные препараты в состав которых не входят желчные кислоты (креон, панцитрат, панкреатин, мезим-форте и др), так как они также как и многие холеретики (истинные желчегонные средства) могут оказывать повреждающее действие на гепатоцит. При отсутствии холестаза показан длительный прием эссенциальных фосфолипидов, который приводит к тому, что эссенциальные фосфолипиды встраиваются в дефектные зоны цитоплазматической или митохондриальной мембраны и ликвидируют дефект в мембранах гепатоцитов. Эссенциале-форте назначают по 2 капсулы 3 раза в день в течение 2-3 месяцев. Активность эссенциальных фосфолипидов объясняется высокой концентрацией полиненасыщенных жирных кислот.

В лечении холестатического синдрома высокоэффективен адеметионин (гептрал), способствующий элиминации токсических агентов путем усиления трансаминирования и транссульфулирования. Препарат назначают в дозе 800 мг в сутки внутривенно капельно или внутримышечно в течение 3-4 недель с последующим переходом на таблетированные формы (по 400мг 2 раза в день) до нормализации биохимических показателей.

При внутрипеченочном холестазе достаточно высока эффективность урсодезоксихолевой кислоты, который обладает выраженным холеритическим действием и потенцирует эффект гептрала.

Гепатопротекторным, желчегонным и бактерицидным действием обладает гепатофальк планта (расторопша петнистая, чистотел, куркума), гепабене (расторопша пятнистая, дымянка лекарственная), салсоколлин.

В базисную терапию целесообразно включать комплекс дезинтоксикационных мероприятий: внутрь лактулозу (нормазе) по 30-40 мл в сутки, 500 мл 5% раствора глюкозы с 5% раствором аскорбиновой кислоты по 2-4 мл в течение 7-10 дней. В базисную терапию входит также витаминотерапия: витамины В₁, В₆, В₁₂, фолиевая, липоевая кислота, токоферола ацетат.

Противовирусная терапия хронического вирусного гепатита В

Для лечения ХВГВ используются пегелированные интерфероны в монотерапии и аналоги нуклеотидов/нуклеозидов.

· Стандартная доза пегелированного интерферона α2а составляет 180 мкг 1 раз в неделю, пегелированного интерферона α2b – 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю. Длительность терапии – 24 недели, однако в настоящее время длительность лечения пересматривается в сторону увеличения до 48-96 недель.

· В качестве альтернативы, а также при наличии противопоказаний к интерферонотерапии используют аналоги нуклеотидов/нуклеозидов: ламивудин (зеффикс) 100мг/сутки или адефовир 10 мг/сут или энтекавир 0,5 мг/сут.

Лечение у HBe-позитивных пациентов длится до достижения сероконверсии (появление anti–HBe) и исчезновения DNAHBV, у HBe-негативных пациентов - до исчезновения DNAHBV не менее 24 недель. При отсутствии сероконверсии и отрицательной качественной ПЦР эффективность терапии оценивают по снижению вирусной нагрузки (не более 10⁴), а длительность терапии в этих случаях может быть неопределенно долгой.

На фоне лечения аналогами нуклеотидов/нуклеозидов возможно возникновение резистентности (чаще к ламивудину) в виде ухудшения течения заболевания, подъема АлАТ, увеличения вирусной нагрузки. В таких случаях лечение ламивудином комбинируют с адефовиром.

Противовирусная терапия хронического вирусного гепатита С

При лечении хронического вирусного гепатита С используют комбинированную терапию интерферонами и рибавирином.

· Стандартная доза пегелированного интерферона α2а составляет 180 мкг 1 раз в неделю, пегелированного интерферона α2b – 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю. Доза рибавирина при лечении пациентов с генотипами 1,4,5 и 6 составляет 1200 мг/сут, с генотипами 2 и 3 - 1000 мг/сут. Длительность терапии пациентов с генотипами 1,4,5 и 6 составляет 48 недель, а при генотипах 2 и 3 – 24 недели.

Противовирусная терапия хронического вирусного гепатита D

При хронических вирусных гепатитах D используют стандартные дозы пегелированных интерферонов. Длительность терапии - от 48 до 96 недель.

При возникновении серьезных побочных эффектов, не поддающихся коррекции (лейкопения менее 1,8 х 10⁹/л, тромбоцитопения менее 80 х 10⁹/л, анемия тяжелой степени, глубокая депрессия, аутоиммунные заболевния), рассматривают вопрос об отмене терапии. У пациентов с ХВГС терапию отменяют также при отсутствии вирусологического ответа после 12 недель лечения.

При проведении противовирусной терапии необходимо 1 раз в месяц проводить осмотры пациентов с контролем показателей периферической крови, биохимических показателей активности воспаления. Через 6 месяцев после окончания лечения исследуют уровень АлАТ, HCVRNA, HBVDNA. Если уровень АлАт нормальный,, HCVRNA, HBVDNA отрицателен, то эффект расценивают как стойкий положительный.

Тем пациентам, которым противовирусная терапия не проводится, показана базисная терапия.

Дата добавления: 2015-04-23