Лечение. Диагностические критерии язвенной болезни ;tkelrf

Диагностические критерии язвенной болезни;tkelrf

ХХ.

ХП

Дифференциальный диагноз по абдоминальному синдрому (хронические гастриты, язвенная болезнь желудка и 12- перстной кишки, хронический холецистит, хронический панкреатит.

ХГ При фундальном гастрите (гастрит тела желудка) или пангастрите боль возникает через 10-20 мин после еды (ранняя боль). Она имеет ноющий характер, локализуется под мечевидным отростком, либо по всему эпигастрию. Часто больные отмечают повышенную чувствительность к трудно перевариваемой, острой, кислой, пряной, непривычной пище. Ранние боли связывают с растягиванием пищей измененной СОЖ фундального отдела желудка. Определенное место в формировании принадлежит также спастическим сокращениям желудочной мускулатуры. Мало характерна связь болей с движениями: ходьбой, сгибанием тела, бегом. Возможно, сочетание ранних и поздних болей.Для антрального гастрита характерны голодные, поздние (через 1,5 – 2 часа после приема пищи) боли, стихающие после приема пищи, антацидов, ночные боли, изжога, отрыжка кислым, наклонность к запорам, болезненность при пальпации в пилородуоденальной зоне, определяемые общим понятием – дуоденальный синдром.

Жалобы на боль в эпигастрии, опоясывающего характера, отрыжка воздухом, съеденной пищей, тошнота, рвота, потеря аппетита, метеоризм, похудание..

Объективные симптомы панкреатита:

1. Болезненность при пальпации по Гротту и Мейо-Робсону в проекции поджелудочной железы (при поражении головки в точке Дежардена и зоне Шоффара, при поражении хвоста - в точке и зоне Мейо-Робсона, при поражении тела - в зоне Губергрица-Скульского - по линии соединяющей головку и хвост).

2. Болезненность в точке Дежардена (панкретической точке) в 4-6 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной.

3. Болезненность в зоне Шоффара (проекция головки поджелудочной железы (ПЖ).

4. Болезненность в точке Мейо-Робсона (точка хвоста ПЖ) - граница средней и наружной трети участка линии, соединяющей пупок с левой рёберной дугой при продолжении её в левую подмышечную область.

5. Болезненность в зоне Мейо-Робсона (левый рёберно-позвоночный угол).

6. Симптом Гротта - гипо- и атрофия подкожно-жировой клетчатки слева от пупка в проекции ПЖ.

7. Положительный левосторонний френикус симптом (симптом Мюсси-Георгиевского).

8. Положительный симптом Воскресенского - отсутствие пульсации брюшной аорты в проекции ПЖ.

9. Симптом Тужилина - наличие багрового (тёмно-бардового) цвета геморрагических капелек размерами от 1-2 до 4 мм, представляющих собой своеобразные ангиомы, как следствие протеолиза при обострении хронического панкреатита (ХП).

Боли в правом подреберье после употребления жирной, жареной пиши. физической нагрузки, повышение температуры.

При гипермоторном - боли приступообразные, иррадиирующие в правое плечо, похудание, раздражительность, потливость.

При гипомотроном - длительные постоянные монотонные боли, распирание,диспепсия.
Диспепсия: тошнота, рвота,отрыжка, горечь., метеоризм, запоры.
Объективно: положительные симптомы Морфи, Кера, Гаусмана, Лепенева, Василенко и другие.

ЯБ. В период обострения ЯБ двенадцатиперстной кишки больные жалуются на боль эпигастрии, пилородуоденальной зоне. Характер боли – приступообразный, или же ноющий. Боль возникает натощак или через 2-3 часа после пищи (так называемые поздние боли). Почти половина больных жалуется на ночные боли.

· Язвенная болезнь желудка. Язвенная болезнь желудка встречается, как правило, у людей зрелого возраста, чаще у мужчин. Де­фект локализуется преимущественно на желудочной дорожке малой кри­визны или в антральном отделе, но может обнаруживаться в кардиальном и пилорическом отделах.

· Больные предъявляют жалобы, связанные с проявлением самой язвенной болезни, с наличием осложнений, вовлече­нием в процесс других органов пищеварительной системы.

· При обострении ЯБ желудка ведущей является жалоба на боль в верхней половине эпигастральной области. Хотя локализация боли не имеет абсолютного значения, считают, что при язвах кардиальной части и язвах на задней стенке желудка боли локализуются за грудиной, могут иррадиировать в левое плечо (напоминают боли при стенокардии).

· Для язв малой кривизны желудка характерен четкий ритм болей: воз­никают через 15-60 мин после еды, особенно при погрешности диеты. Сразу после приема пищи боли возникают, если язва локализуется в кар­диальной части или на задней стенке желудка.

· О язве антрального отдела желудка свидетельствуют «голодные», ночные, поздние (через 2-3 ч после еды) боли, напоминающие боли при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При язвах пилорической части боли ин­тенсивные, не связанные с приемом пищи.

· Присоединение болей опоясывающего характера или иррадиация их в спину, интенсивный характер предполагают на последующих этапах диа­гностического поиска исследование поджелудочной железы (реактивный панкреатит, пенетрация в поджелудочную железу).

· Синдром желудочной диспепсии выражен в меньшей степени, прояв­ляется отрыжкой воздухом, пищей, срыгиванием; тошнота и рвота часто отмечаются при язвах канала привратника.

· Рвота - нередкая жалоба при язвенной болезни, рвотные массы состоят преимуще­ственно из примесей пищи. Частая рвота, усиливающаяся к вечеру, содер­жащая давно съеденную пищу, сочетающаяся с чувством переполнения желудка, похуданием, заставляет заподозрить стеноз выходного отдела желудка.

· Кишечный и астеновегетативный синдромы менее выражены при ЯБ желудка, чем при ЯБ двенадцатиперстной кишки. Часть больных жалуют­ся на запоры, сочетающиеся с болями по ходу толстой кишки и вздутием живота.

· Наклонность к кровотечениям характерна для язвы антрального отде­ла желудка у молодых; кровотечения у пожилых пациентов насторажива­ют в отношении малигнизации (развитие язвы-рака желудка).

· Собирая анамнез болезни, оценивают эффективность проводившего­ся ранее лечения, выясняют частоту рецидивов, т.е. уточняют характер те­чения процесса - доброкачественный или прогрессирующий.

· При физикальном исследовании выявляют: а) симптомы ло­кальных изменений; б) осложнения; в) вовлечение в процесс других отде­лов пищеварительной системы.

· Физикальные признаки ЯБ при неосложненном течении немногочис­ленны. Как правило, отмечается умеренная локальная мышечная защита в эпигастрии и точечная болезненность в различных отделах этой области. При кардиальных язвах точечная болезненность под мечевидным отрост­ком; при язвах пилорической части - в пилородуоденальной зоне.

· Разлитая болезненность в эпигастрии при одновременном наличии ло­кальной болезненности - признак обострения хронического гастрита (сопутствует ЯБ) или перигастрита (осложнение ЯБ). При физикальном исследовании могут быть получены данные о развитии других осложнений. Так, появле­ние шума плеска спустя 5-6 ч после приема жидкости свидетельствует о развитии стеноза привратника.

· Бледность и влажность кожных покровов, субфебрильная температу­ра тела, тахикардия, снижение АД, исчезновение болезненности в эпигастральной области при пальпации живота являются признаками язвенного кровотечения.

· Данные инструментальных и лабораторных исследований позволяют: 1) определить харак­тер нарушения желудочной секреции; 2) уточнить характер и локализа­цию язвенного поражения; 3) выявить или уточнить осложнения.

· Исследование желудочной секреции выявляет ее нарушения в сторону понижения или умеренного повышения, т.е. характерного нарушения сек­реции при язвенной болезни желудка не существует.

· Рентгенологическое исследование желудка позволяет обнаружить главный признак язвенной болезни - «нишу» примерно у 75% больных. Поверхностные язвы, не сопровождающиеся воспалительной реакцией окружающей сли­зистой оболочки, могут рентгенологически не выявляться.

· При отсутствии прямого рентгенологического признака - «ниши» - принимают во внимание косвенные признаки: «пальцевое» втяжение, за­держку бария в желудке свыше 6 ч после его приема, локальную болез­ненность при пальпации во время исследования. При рентгенологическом исследовании могут быть выявлены рубцовое сужение привратника, опу­холь желудка (полипы, рак и др.).

· Наиболее ценную информацию о «нише», ее локализации, глубине, характере (наличие каллезной язвы) и для уточнения осложнений (малигнизация, пенетрация, кровотечение и пр.) дают результаты гастродуоденофиброскопии.

· Гастроскопия в сочетании с прицельной биопсией облегчает выявле­ние малигнизации язвы.

· При наличии анемии и положительной реакции Вебера при исследо­вании кала можно с уверенностью говорить о рецидивирующих кровотече­ниях.

30. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается преимуще­ственно у молодых мужчин; у женщин отмечается рост заболеваемости в период климакса.

· В подавляющем большинстве случаев дефект локализуется в лукови­це двенадцатиперстной кишки, чаще на задней стенке; встречаются так на­зываемые «целующиеся» язвы, поражающие как заднюю, так и переднюю стенку луковицы.

· Как правило, по совокупности жалоб больного можно с большой вероятностью предположить возможность обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

· Самый главный симптом - боли, возникающие через 2-3 ч. пос­ле приема пищи (так называемые поздние боли), часто натощак (голод­ные боли) и ночью (ночные боли); проходят после приема пищи и ще­лочей. Отчетливо проявляется сезонность болей (обострение весной и осенью).

· Структура болевого синдрома может быть представлена следующим образом: голод - боль - пища - облегчение - голод - боль и т.д. Чет­кой локализации болей не отмечается: они могут быть в подложечной об­ласти, правом верхнем квадранте живота, около пупка и т.д. Иррадиация их также разнообразна.

· Изменение характера боли указывает на возможность развития ос­ложнения: при пенетрации в поджелудочную железу появляются боли в левом верхнем квадранте живота, иррадиируют в позвоночник. Для пенетрации язвы в желчный пузырь характерны доминирующие боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в спину.

· Второй важный симптом - рвота. Наблюдается обычно на высоте болей, особенно при осложненных формах заболевания. Рвота, как прави­ло, приносит облегчение (уменьшаются боли).

· Ранним и наиболее частым симптомом является изжога (симптом «ацидизма»). Отрыжка кислым реже беспокоит больных, возникает обыч­но после приема пищи.

· Характерны запоры, обусловленные изменением моторики кишечни­ка, патогномоничным для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

· Отличает данное заболевание также выраженность астеновегетативных проявлений (повышенная раздражительность, нарушение сна, сниже­ние работоспособности и пр.).

· При физикальном обследовании выявляют симптомы: 1) вегетативной дисфункции (повышенная потливость, красный и белый дермографизм, дисгидроз); 2) локальной болезненности и напряжения мышц в эпигастрии и пилородуоденальной зоне; 3) усиления моторной функции желуд­ка и толстой кишки (гиперперистальтика, спастическое состояние); 4) во­влечения в процесс других органов пищеварительной системы (поджелу­дочная железа, желчный пузырь).

· Данные инструментальных и лабораторных исследований позволяют: а) поста­вить окончательный диагноз; б) уточнить развитие осложнений; в) обна­ружить вовлечение в патологический процесс других органов.

· Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерно повышение секретор­ной функции желудка. При исследовании желудочного сока выявляется повышение базальной и стимулированной секреции соляной кислоты и пепсина в 1,5-2 раза по сравнению с показателями секреции у здоровых людей.

· Прямым признаком язвенной болезни является обнаружение «ниши», которая наиболее часто локализуется в луковице двенадцатиперстной кишки, реже вне ее (постбульбарная). Основные методы ее диагности­ки - рентгенологический и эндоскопический (фиброгастродуоденоскопия).

· Рентгенологическое исследование выявляет: прямые признаки:а) «ниша» с радиарной конвергенцией складок; б) типичная деформация луковицы;косвенные признаки: а) спазм привратника; б) дискинезия луковицы, повышение тонуса и усиление перистальтики двенадцатиперст­ной кишки; в) зубчатость контуров слизистой оболочки луковицы; г) ги­персекреция желудка.

· Стеноз луковицы и степень его выраженности также обнаруживают рентгенологически.

· Для диагностики постбульбарных язв используют рентгеноконтрастнуюдуоденографию, проводят ее при гипотонии двенадцатиперстной кишки.

· При фиброгастродуоденоскопии непосредственно выявляются язвен­ные дефекты слизистой оболочки.

· Общий анализ крови помогает при наличии анемии заподозрить массивное или рецидивирующее кровотечение.

· Серийное исследование кала на скрытую кровь помогает выявить скрытое кровотечение.

31. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Холецистит -восполит заболевание, характризующееся поражением стенки желчного пузыря.

Жалобы: боли в правом подреберье после употребления жирной, жареной пиши.физической нагрузки, повышение температуры.

При гипермоторном - боли приступообразные, иррадиирующие в правое плечо, похудание, раздражительность, потливость.

При гипомотроном - длительные постоянные монотонные боли, распирание,диспепсия.
Диспепсия: тошнота, рвота,отрыжка, горечь., метеоризм, запоры.
Объективно: положительные симптомы Морфи, Кера, Гаусмана, Лепенева, Василенко и другие.

ОАК:лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Дуоденальное зондирование - в пузырной желчи большое количество лейкоцитов и хлопьев слизи, бактериохолия более 10³. Повышение фибриногена и продуктов деградации фибрина, повышение уровня гликопротеидов. Возрастает литогенность.
Ультразвуковое исследование: утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм, деформация желчного пузыря, калькулез.
Пероральная, внутривенная холецистография, радионуклиднаягепатохолангиография, используется для выявления нарушений структуры и функции желчного пузыря и желчевыводяших путей.

При обструкции желчевыводящих путей - признаки холестаза, механической желтухи.

32) Хронический панкреатит.

Это воспалительно – деструктивный процесс в поджелудочной железе характеризующийся фокальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом, развитием функциональной недостаточности и прогрессированием после прекращения воздействия этиологических факторов.

Эпидемиология – частота хронического панкреатита (ХП) колеблется от 0,2 до 0,6 % в общей популяции. На 100000 населения за год регистрируется 7-10 новых случаев заболевания. Заболеваемость выросла за последнюю четверть XX века. Это связано с ростом алкоголизма, учащением случаев желудочно-кишечных болезней и заболеваний желчевыводящих путей,

Этиология:

- алкоголь (у 25-50% всех заболевших)

- заболевания желче – выводящих путей и печени (25-40%), (дискенезии, холециститы).

- заболевания зоны большого дуоденального сосочка (папиллиты, оддиты, опухали).

- рацион с резко ограниченным содержанием белка и жиров (менее 30г жира и 50г белка в сутки).

- генетически обусловленные нарушения белкового обмена (АМК – мизина, цистеина, аргинина, орнитина избыточно выводящихся с мочой).

-влияние лекарственных препаратов (азатиоприн, гидрохифтиазид, фуросемид, меркаптопурин, метилдопа, эстрогены сульфаниламиды, тетрациклин, НПВС), токсических веществ (растворителей).

- вирусная инфекция (гепатит В, вирус Коксаки В).

- инфекционные заболевания (чаще всего инфекционный паротит).

- гиперлипидемия, гипермипопротеинемия.

-гиперкальциемия (при гиперпаратиреозе, передозировке эргокальдиферома).

- травмы поджелудочной железы (в том числе операционные.

- перенесенный острый панкреатит.

- генетическая предрасположенность.(HLAA1, B8, B27, CW1, реже CW₄).

Патогенез:

Активация собственных ферментов (трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы, фосфолипазы А) с последующим поражением ткани железы. Это вызывает развитие отека, коагуляционного некроза и в итоге- фиброза ткани поджелудочной железы. В результате гибели ацинарных клеток и обструкции внутрипанкреатических протоков снижается поступление панкреатических ферментов в просвет ДПК – кишки, что приводит к внешнесекркторной недостаточности поджелудочной железы. В результате поражения островков Лангерханса развивается недостаточность эндокринной функции поджелудочной железы.

Классификация (Гребнев 1982, М.Н.Сакович 1999)

По этиологии и патогенезу:

1) Первичный (алкогольный, алиментарный, токсический, вирусный, идиопатический)

Вторичный ( билиарнозависмный, обусловленный болезнями ДПК, дистрофически – метаболический (вследствие хронических болезней печени, язвенного колита, синдрома мальабсорбции и гипоксии, гипоксемии любого генеза), сосудистого генеза, при ожирении, обусловленный гельминтозами.)

2)По морфологическим признаками (кальцифицирующий, обструктивный, фиброзно-склеротический (индуративный), ретенционные кисты и псевдокисты)

3)По клиническим признаком;

1. рецидивирующий;

· В фазе обострения

· В фазе ремиссии

2. болевой

· С постоянными болями

· С приступами панкреатической колики

3. псевдотушорозный:

· С холестазом

· С нарушением проходимости ДПК

4. безболевой

5. латентный

4)По признакам нарушения функции поджелудочный железы:

1. с эксреторной недостаточностью

2. с инкреторной недостаточностью

3. с экстреторной и инкреторной недостаточностью

5)По степени тяжести:

1. мягкая

2. середней тяжести

3. тяжелая

6)Осложнения:

1. Ранние:- механическая желудка

- ретенционные кисты

- псевдокисты

- желудокскии кровотечения

- гепатарги

- портальная гипертензия

2. Поздние:- стеатория и другие признаки мальдичестии и мальабсорбции

- дуоденальный стеноз

- энцефалопатия

- артропатии

- сосудистые нарушении

- локальные инфекции

Клиническая картина:

1. Болевой синдром: при поражении хвоста поджелудочной железы – в левом подреберье или слева от пупка; при поражении тела – в эпигастральной области, при поражении головки – в зоне Шоффара; при тотальном – в виде «пояса» или «полупояса». Боли возникают или усиливаются ч/з 40-60 мин.после еды (обильной, острой, жирной).

2. Диспептический синдром – отрыжка, изжога, тошнота.

3. Экзокринная недостаточность – нарушение процессов пищеварения и всасывания в кишечнике, микробный рост в тонкой кишке –

· Стеаторея

· Похудание

· Метеоризм

· Иногда рвота, тошнота

· Потеря аппетита

· Дефицит вит. А, D, E, K.

4. Эндокринная недостаточность – расстройства углеводного обмена – гипо – гликемия, признаки сахарного диабета.

Диагностика

1. ОАК – лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

2. Повышение активности ферментов поджелудочной железы: амилазы, трипсина, липазы, эластазы в крови и вкале.

3. Изменение показателей панкреатической секреции (ферментов, гидрокарбонатов, объема сока) при исследовании содержимого ДПК.

4. Исследование кала: полифекалия, стеаторея, креаторея.

5. Секретин – панкреозиминовый тест

6. ПАБК – тест

7. Лунд – тест

8. Определение уровня глюкозы в плазме крови и гликемического профиля.

9. Рентгенологические методы: обзорная рентгенография органов брюшной полости, желудка и ДПК с котрастированием, дуоденография.

10. УЗИ

11. Компьютерная томография

12. ФГДС

13. внутривенная холеграфия

14. РПХГ

1. Этиологическое – исключить прием алкоголя, произвести санацию полости рта, исключить прием ЛС, оказывающих повреждающее действие на pancreas, лечение заболеваний ЖКТ, печени, желчевыводящих путей.

Лечебное питание – стол 5 (1,2 вариант).

2. Купирование болевого синдрома.

· Периферические М – холинололитики:

Атропин – 1,0 мл 1% раствора

Метацин – 1, 0 мл 0,1% раствора

Платифиллин гидротартрат

· Миотропные спазмолитики:

Папаверин, но – шпа

3. Подавление секреции pancreas:

· Голод

· Прием щелочных растворов

· Откачивание через зонд желудочные содержание

· Холод на эпигастрий

· М-холинолитики

· Снижение кислотности желудочного содержанного – альмагель, альмагель – А,Н₂ – блокаторы.

4. Подавление активности ферментов pancreas: (Трасилол 100000 Ед/сут, Контрикол 20000 – 40000 Ед/сут, Гордокс не менее 50000 Ед.)

5. Антибактиральная противовоспитательная терапия:

Ампицилин, оксацилин, ампиокс.

(если t⁰ С, интоксикационный синдром)

6. Снижение гипертензии в протоколах:

· Холинолитики

· Миоспазлиолитики

· Церукал, сульпирид

7. Борьба с интоксикаций, электролитными нарушениями, сосудистой недостаточностью; гемодез, гемодез – Н; гемосорбция, плазлиаферез; солевые резеры.

8. Заместительная терапия. (Панкреатин, Ораза, Панзинорим, Фестал, Дигестал, Мезим – форте, Креон)

Дата добавления: 2015-04-23