Дифференциальный диагноз по холестатическому синдрому (хронический холецистит, хронический гепатит, цирроз печени)

Дифференциальный диагноз при асцитах (хроническая сердечная недостаточность, циррозы печени).

Признаки Боли и ощущение тяжести в правом подреберье   Метеоризм   Тошнота, рвота   Геморрагический синдром   Желтуха   Край печени     Симптом Плеша (гепатоюгулярный «рефлекс»)   Спленомегалия     «Сосудистые звездочки», «печеночные ладони     Признаки коллатерального кровотока (варикозно расширенные вены пищевода, желудка и др)   Эффект диуретической терапии   Синдром цитолиза     Гипоальбуминемия     Гипохолестеринемия   Мезенхимально-воспалительный синдром   Гипербилирубинемия

Цирроз печени   Имеются   Имеется   Могут быть   Очень характерен   Бывает часто   Острый, плотный, малоболезненный     Отсутствует   Выражена значи­тельно, наблюда­ется почти у всех больных   Очень характерны     Характерны   Уменьшение асцита   Характерен, в активной стадии, выражен значительно   Чрезвычайно характерна   Очень характерна   Выражен   Выражена и характерна

«Застойная лечены»   Выражены весьма значительно   Выражен значительно   Наблюдаются часто   Нехарактерен   Может быть выражена незначительно   Закругленный, плотно-эластический, болезненный   имеется   Иногда бывает     нехарактерны     Нехарактерны     Уменьшение отеков, размеров печени     Менее выражен и наблюдается преимущественно при тяжелой стадии недостаточ­ности кровообращения Менее характерна     Мало характерна   Нехарактерен   Менее характерна и невелика

Под первичным нарушением секркции желчи подразумевают повреждение собственно желчесекретирующих механизмов гепатоцитов. Вторичное нарушение секреции желчи развивается в случаях желчной гипертензии, которая в свою очередь связана с препятствиями нормальному току желчи в желчевыводящих путях. В клиническом плане следует различать два вида холестаза: 1. Желтушный (более 95% всех случаев холестаза);

2. безжелтушный (несколько менее - 5% случаев).

Естественно,это касается первичных, то есть вырабатываемы печенью желчных кислот - холевой и хенодезоксихолевой. В этой ситуациинаиболее интенсивно продуцируется хенодезоксихолевая кислота, избыток которой сам по себе способствует холестазу.Ряд факторов (вирусный гепатит, алкоголь, ряд лекарств) вызывает развитие холестатического синдрома, но точ-ный механизм его возникновения ясен не во всех деталях. Желтушный холестатический синдром представлен тремяразновидностями: первые два касаются внутрипеченочного холестаза, третья - внепеченочного, традиционно именуемого об-турационной желтухой. При обеих разновидностях внутрипеченочного холестаза нарушается секреция холестерина, желчных кислот и билирубинав желчных капиллярах. Происзодит это в результате либо прямого нарушения секреции желчи гепатоцитом (1-й тип), либонарушении реабсорбции воды и других преобразований желчи в мельчайших желчных ходах (2-й тип).ИНДИКАТОРЫ холестатического синдрома: щелочная фосфотаза, кислая фосфотаза, 5-нуклеотидаза, повышение желчныхкислот и холестерина в крови, билирубинемия.

Билирубин общий, конъюгированный – повышен, неконьюгир- норма, холестерин, жеч.кислоты, ЩФ, гамма-глютамил трансаминаа, лейцинаминопептидаза,-5-нуклеотидаза-----повышены

· повышение уровня меди в крови

· повышение уровня уробилиногена в моче

хронический холецистит:

Жалобы: боли в правом подреберье после употребления жирной, жареной пиши. физической нагрузки, повышение температуры.

При гипермоторном - боли приступообразные, иррадиирующие в правое плечо, похудание, раздражительность, потливость.

При гипомотроном - длительные постоянные монотонные боли, распирание,диспепсия.
Диспепсия: тошнота, рвота,отрыжка, горечь., метеоризм, запоры.
Объективно: положительные симптомы Морфи, Кера, Гаусмана, Лепенева, Василенко и другие.

ОАК:лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Дуоденальное зондирование - в пузырной желчи большое количество лейкоцитов и хлопьев слизи, бактериохолия более 10³. Повышение фибриногена и продуктов деградации фибрина, повышение уровня гликопротеидов. Возрастает литогенность.
Ультразвуковое исследование: утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм, деформация желчного пузыря, калькулез.
Пероральная, внутривенная холецистография, радионуклидная гепатохолангиография, используется для выявления нарушений структуры и функции желчного пузыря и желчевыводяших путей.

При обструкции желчевыводящих путей - признаки холестаза, механической желтухи.

хронический гепатит: - темный цвет мочи;- светлый кал;- желтуха.

Гепатомегалия.

2. Изменения со стороны крови.

3. Желтушность в 50%, иногда с грязноватым оттенком из-за избыточного отложения меланина и железа, вторичный гемохроматоз (чаще у алкоголиков).

4. Кожный зуд (расчесы).

5. Угри, иногда крапивница, иногда скопления жира (ксантоматоз склер).

6. Могут быть явления геморрагического диатеза.

7. печеночные ладони (ярко красные бывают и у здоровых).

Повышение уровня билирубина крови, особенно высоко при холестатическом варианте, при резком обострении хронического процесса.

2. Ферменты.

а) АЛТ (ГПТ). Это индикаторные ферменты, повышение активности которых обуславливается разрушением гепатоцитов и отражает степень некробиотических процессов в печени. Но нужно помнить, что некоторое повышение активности этих ферментов происходит и при инфаркте миокарда.

б) Молочная фосфатаза. Активность возрастает при нарушении оттока желчи (холестаза). В норме 5-7 ЕД.

в. Альдолаза. Лактатдегидрогеназа.

3. Холестерин. Повышается до 1000-1200 мг%.

4. Белковые фракции крови:

а) гипоальбуминемия, особенно при активной форме (норма56,5-66,8%).

цирроз печени: Билиарный цирроз. Связан с застоем желчи - холестазом. Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет. Относительно доброкачественное течение. Протекает с кожным зудом, который может появиться задолго до желтухи.

Холестаз может быть первичным и вторичным, как и цирроз: первичный - исход холестатического гепатита, вторичный - исход подпеченочного холестаза. Кроме кожного зуда характерны другие признаки холемии: брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска кожи.

Дата добавления: 2015-04-23