Соматоформні вегетативні дизфункцiї (органні i системні неврози)

Функцiональнi псевдосоматичнi порушення в рамках системного неврозу мають такi прояви. 1. Синдром психоневрологiчних розладiв: 1) психогенна гiперестезiя; 2) психогенний бiль голови; 3) психогеннi невралгiї; 4) псевдокорiнцевий синдром; 5) синдром "неспокiйних нiг"; 6) психогеннi дискiнезiї; 7) гiпоталамiчний синдром.

2. Функцiональнi розлади дiяльностi серця: 1) психогеннi кардiалгiї; 2) психогеннi розлади серцевого ритму; 3) кардiофобiя; 4) синдром псевдокоронарної недостатностi.

3. Судинна дистонiя: 1) артерiальна гіпотензiя; 2) артерiальна гiпертензiя.

4. Психогенний псевдоревматизм: 1) кiстковом’язовi алгiї; 2) вегетативнi порушення; 3) синдром западiння стулок мiтрального клапану.

5. Психогенна ядуха.

6. Психогенний абдомiнальний синдром: 1) розлади апетиту; 2) психогенна нудота i блювота; 3) функцiональнi запори i проноси; 4) абдомiнальнi алгiї.

7. Психогеннi урологiчнi розлади: 1) психогенна дизурiя; 2) психогенна цисталгiя.

8. Психогеннi сексуальнi розлади: 1) iмпотенцiя; 2) фригiднiсть; 3) передчасна ейякуляцiя.

9. Психогеннi реакцiї шкiри (нейродерматит).

10. Термоневроз.

Вважається, що соматовегетативнi маски невротичного генезу розвиваються у людей схильних - неврозiв або невротичного типу вiдреагування. В зв’язку з цим вищеперечисленi синдроми найчастiше виникають у людей, якi схильнi до короткочасних чи бiльш тривалих невротичних реакцiй.

Згiдно дiагностичних критерiїв з DSM-III-R наявнiсть 4 i бiльше з 13 нищеперелiчених ознак, якi виникають i протiкають приступоподiбно у виглядi своєрiдних "атак" з великою долею вiрогiдностi вказує на схильнiсть до тривожно-фобiчного невротичного типу вiдреагування:

1. Утруднене дихання (дизпноє) або вiдчуття задухи.

2. Запаморочення, вiдчуття хисткостi або непритомностi.

3. Тахiкардiя або i посилене серцебиття.

4. Тремтiння.

5. Пiтливiсть.

6. Задишка.

7. Нудота або абдомiнальний дискомфорт.

8. Дереалiзацiя i деперсоналiзацiя.

9. Затерпiлiсть або парестезiя.

10. Почервонiння (прилив жару) чи озноби.

11. Бiль або дискомфорт у грудях.

12. Страх смертi.

13. Страх збожеволiти або згубити контроль над собою.

У iнших людей пiсля перенесеної психотравми протягом мiсяця i довше спостерiгаються деякi iз слiдуючих симптомiв:

1). Психотравмуюча подiя знову i знову переживається принаймi в одному з перелiчених варiантiв:

1. Повторюванi нав’язливi болючi спогади про психотравмуючу ситуацiю.

2. Повторюванi тяжкi сни, пов’язанi з цiєю подiєю.

3. Виражене психiчне напруження при виникненнi ситуацiй, якi викликають якусь психологiчну асоцiацiю з перенесеною психотравмою.

4. Вперте уникнення подразникiв свiдомо чи пiдсвiдомо пов’язанi з перенесеною психотравмою:

1. Зусилля спрямованi на уникнення думок i почуттiв, пов’язаних з психотравмою.

2. Зусилля, спрямованi на уникнення дiй або ситуацiй, що нагадують про перенесену психотравму.

3. Нездатнiсть згадати важливi аспекти психотравми (психогенна амнезiя).

3). Зниження емоцiйно-енергетичного потенцiалу пiсля перенесеної психотравми:

1. Виражене зниження iнтересу до важливих i природної сфер дiяльностi.

2. Почуття вiдчуженостi, вiдiрваностi вiд оточуючих.

3. Збiднення афектiв (наприклад, нездатнiсть до почуття кохання).

4. Почуття безперспективностi, вiдсутнiсть планiв, пов’язаних з кар’єрою, одруженням, дiтьми або довшим життям.

4). Стiйкi симптоми пiдвищеної збудливостi, дратiвливостi, якi не спостерiгались до психотравми i виявляються щонайменше двома з наведених нижче симптомiв:

1. Труднощi, повязанi з засинанням i сном.

2. Дратiвливiсть або спалахи гнiву.

3. Труднощi з концентрацiєю уваги.

4. Пiдозрiливiсть.

5. Лякливiсть.

6. Вегетативнi реакцiї на подiї, що якимось чином нагадують чи символiзують перенесену психотравму.

Обстеження в цьому планi в значнiй мiрi допомагає встановити преморбiднi особливостi пацiєнта.

Як правило, у людей схильних до невротичного типу вiдреагування має мiсце щонайменше 6 з 18 нижчеприведених симптомiв тривожного синдромокомплексу:

А. Рухове збудження:

1. Тремтiння, посмикування або вiдчуття внутрiшнього тремтiння.

2. М’язове напруження або мiалгiї.

3. Неможливiсть розслабитись.

4. Швидка втомлюванiсть.

Б. Вегетативна гiперактивнiсть:

5. Прискорене дихання або вiдчуття задухи.

6. Посилене серцебиття або тахiкардiя.

7. Пiтливiсть або холоднi на дотик руки.

8. Сухiсть в ротi.

9. Запоморочення або млiсть.

10. Нудота, дiарез або iншi абдомiнальнi розлади.

11. Почервонiння (прилив жару до обличчя) або озноб.

12. Частiше сечовидiлення.

13. Утруднене ковтання, або вiдчуття "кому у горлi".

14.В. Напружене передчуття чекання:

15. Вiдчуття збудженостi або перебування "на вiстрi леза".

16. Лякливiсть.

17. Неможливiсть зосередитися, "порожнеча в головi" через тривогу.

18. Труднощі пов’язанi з засинанням i сном.

19. Пiдвищена дратiвливiсть.

Питання диференцiйної дiагностики. Лише на основi клiнiчного обстеження важко, а частiше i неможливо вiддиференцiювати рiзноманiтнi соматовегетативнi прояви, викликанi маскованою депресiєю вiд цих же симптомiв, зумовлених органним чи системним неврозом. По-перше, практично завжди в структурi любого неврозу чи неврозоподiбного синдрому є бiльш або менш вираженi елементи депресiї, а, по-друге, у людини зi схильнiстю до невротичного типу вiдреагування може розвинутись саме скрита депресiя. В зв’язку з цим в диференцiйнiй дiагностицi окрiм встановлення преморбiду велике значення мають параклiнiчнi методи обстеження:

1. Стандартизований тест ММРI. Пiдвищення шкали депресiї вказує на приховану депресiю, а всiх чи в бiльшостi "емоцiйних" шкал (iстерiї, манiакальної, депресивної, iпохондрiї i в певнiй мiрi психопатизацiї i соцiальної iнтроверсiї на невротичнi змiни особистостi).

2. Невротичний генез сомато-вегетативних проявiв може пiдтвердити шкала невротизацiї прицiльного тесту "Невротизацiя-психопатизацiя" (модифiкацiя Ласко Н.Б. i ін.).

3. Вiдсутнiсть значних змiн (менше 30%) кiлькостi еозинофiлiв при проведеннi еозинофiльно-амiназинової проби.

4. Значно менша ефективнiсть лiкування антидепресантами в порiвняннi з маскованою депресiєю.

Лікування маскованої депресії. Перші три дні назначають ранком амітріптілін або меліпрамін по 6 мг № 4 табл. А на ніч 5 мг седуксену (реланіуму) або 0,5 мг феназепаму.

З 4 по 15 день дози поступово збільшують до 50-100 мг антидепресантів (ранком і в обід), а транквілізатори (седуксен або реланіум до 10 мг або феназепама до 1,5 мг) на ніч. Слід пам’ятати, що меліпрамін може посилювати тривогу і загострити сомато-вегетативні прояви МД. В такому випадку краще примінити амітриптілін, а при його відсутності меліпрамін давати в ранці в комбінації з транквілізаторами.

При адекватно підібраній терапії стан хворого через 3-4 тижні покращується.

На заключному етапі лікування поступово зменшують дозу антидепресанта по 1/2 таблетки і транквілізатора по ¼ таблетки кожних 7 днів. Різка відміна психотропних засобів недопустима, тому що це, як правило, призводить до загострення проявів маскованої депресії.

Велике значення відіграє раціональна психотерапія, в процесі якої хворому потрібно доступно але аргументовано пояснити сутність його хворобливого стану і необхідність пройти саме курс назначеної психофармакотераії.

Чільне місце в лікуванні органних і системних неврозів належить психотерапії і терпінню, як збоку хворого, так і лікаря. Якщо лікар впевнився в правильності посталеного діагнозу він перш за все повинен переконати в цьому хворого, його родичів і близьких. Потрібно доступно але авторитетно пояснити сутність і зворотність хворобливих явищ. які переживає хворий з позицій Е.К.Краснушкіна “Внутрішня мова це функції органів” і загальноприйнятих поглядів неврозологів на органний або системний невроз, як один із звичайних форм психологічного відреагування, по своєму незважаючи на принципову однозначність інформації, яку вони видають хворому. Лікування у різних спеціалістів, або навіть лікарів одного профілю може в даній ситуації викликати розвиток своєрідних ятрогенних станів, що суперечить основному правилу медицини “Не зашкодь”.

Для того, щоб хворий лікувався у одного лікаря потрібно постійно підтримувати у хворого його авторитет. Потрібно пам’ятати, що лікування психосоматичних хвороб є тривалим процесом, а особливо невротичних станів. А більшість хворих природньо бажають вилікуватись якнайшвидше. Лише незначна частина пацієнтів з певною рентною метою свідомо чи підсвідомо “вживаються” в роль постійно хворого, бо їх влаштовує бути саме хворим. В цьому випадку необхідна корекція особистості, яку проводить грамотний психотерапевт і психокорегуючий вплив медичної сестри.

Досить ефективним в лікуванні невротичних станів є примінення психотерапевтичних методів, направлених на особистість та вирішення проблем конфлікту позасвідомого пацієнта (психодрами Морено, гештальттерапія, аналітичні напрямки психокорекції, які включають класичний психоаналіз З.Фройда, груповий психоаналіз, інтерпретативний аналіз Перлза, нейролінгвіністичне програмування (НЛР).

Медикаментозна терапія органних неврозів в принципі подібна до лікування скритої депресії. Любий невроз має більш чи менш виражений депресивний чи іпохондричний фон. Вважається, що саме, презерлива для багаьтьох лікарів, іпохондрія є центром, де фокусуються психосоматичні розлади. Але при грамотному лікуванні органних неврозів - пам’ятати деякі особливості:

1. На відміну від лікування маскованої депресії, хворим з органними неврозами назначають менше антидепресантів, але більше транквілізаторів і седативних засобів;

2. Певній частині хворих з вираженими невротичними проявами при неефективності медикаментозної терапії дози препаратів потрібно не збільшувати, а навпаки, зменшувати; Особливо це стосується осіб з слабким типом нервової системи (“меланхоліків”);

3. Якщо психосоматичні хвороби супроводжуються вегетативними “розладами”, їх потрібно обов’язково ліквідувати, бо ніяка психотерапія чи транквілізатор сам по собі не заспокоїть хворого, коли він сприймає вкрай неприємні, виснажуючі фізично і душевно відчуття, зумовлені розбалансованою вегетатикою;

4. Чим стійкіші явища органного неврозу, тим “делікатніше” потрібно проводити фармакологічну корекцію, не надто “форсувати” процес нормалізації. Бажання якнайшвидше вилікувати хворого з застосуванням масивної терапії дуже часто може викликати своєрідний “ефект маятника”. “Наскільки він відхилиться потім вліво” (Й.А.Касірський,1970).

При лікуванні органних неврозів потрібно дотримуватись таких правил:

1. Неправильне лікування призводить до переходу функціонального в стійкі органічні зміни, до розвитку медикаментозної хвороби, або і до невротичного розвитку особи;

2. Лікування повинно бути сугубо індивідуальним;

3. Лікування проводити за принципом “Спішити потрібно повільно”. По Й.А.Касірському: 1) Не можна насилувати невроз. 2) Не можна нервове перенапруження лікувати перегальмуванням”.

4..Твердо дотримуватись необхідних рекомендацій режимного плану. Не давати без крайньої потреби бюлетня непрацездатності, не госпіталізувати, не “випихати” хворого на санаторно-курортне лікування, не обмежувати в посильній домашній роботі, щоб не підтримувати думку пацієнта про наявність у нього тяжкої хвороби;

5. Необхідно лікування пацієнта проводити паралельно з сімейною психотерапією. Родичі і близькі повинні бути інформованими про сутність страждань члена їх сім’ї, бути толерантними до зміни самопочуття, деяких “примх”, необхідності приділити більше уваги, але не йти у нього на поводу, показано не жаліти, вимагати виконання посильних обов’язків, посилювати впевненість у видужанні.

Особливості лікування окремих форм психосоматичної патології.

Термоневроз. Лікування потребує психотерапії з обов’язковою забороною вимірювання температури протягом двох місяців.

Обсесивно-фобічний невроз з соматовегетативними проявами. На фоні психотерапії проводиться курс лікування карбомазепіном по схемі: 1-й день: 50 мг фінлепсину (тегретол) в 19.оо, на слідуючий день при відсутності диспептичних або статичних розладів – 200 мг (ранком і вечором по 100 мг). На третій день – 300 мг (ранком, в обід і вечером по 100 мг). З четвертого дня, кожен день, дозу збільшуємо на 150-200 мг (по 50 мг ранком і в обід і 50-100 мг вечором) до досягнення максимальної терапевтичної дози в 1200-1600 мг така доза витримується 5-7 днів і поступово знижується до 0.

Контроль: картина крові, диспептичні розлади статики. При їх появі – доза зменшується на 200-400 мг до зниження цих симптомів.

Для підвищення вірогідності прогнозу і через 2 тижні від початку карбомазепінотерапії бажано зняти фонову ЕЕГ. Якщо через 2 тижні з’явилась дизритмія, наріс тета і дельта ритм, спостерігаються явища наростання асиметрії –доза препарату повинна витримуватися досинхронізації ЕЕГ, “нормалізації” її у вигляді домінуючих альфа і бета ритмів, при достатній реактивності, домінуючих 1 і 2 типу кривих ЕЕГ. На нейрокартограмі ефект лікування підтвердиться – домінуючою потужністю альфа і бета ритму, синхронністю.

Диференційована терапія дієнцефальних приступів невротичного і псевдоневротичного генезу.

Базове лікування проводиться таким чином: ранком і в обід за пів години до їжі хворий повинен одночасно прийняти три препарати –1/4 – ½ таблетки діазепаму, ¼ - таблетки дімедролу і ½ - табл. кофеїну, а на ніч 1 табл. Діазепаму, ½ - 1 табл. Дімедролу і ½ табл. кофеїну. Тривалість лікування – 2 тижні.

При надто сильній дії седуксену чи реланіуму варто приймати сібазон, а дімедрол замінити піпольфеном При вираженій тахікардії і інших ваготонічних проявах крім вищевказаної “трійчатки” потрібно назначити піроксан в адекватній стану хворого дозі.

При терапії дипсоманічного синдрому зумовленого маскованою депресією, проводять “класичні” лікування МД в поєднанні з купуванням запійного стану метронідазолом і коротким курсом дезінтоксикаційних заходів без послідуючого специфічної протиалкогольної терапії.

При лікуванні агрипнії снодійні препарати назначаються не довше тижня, а при сексуальних розладах недопустиме призначення гормонотерапії.

Дата добавления: 2015-05-07