Дифференциальная диагностика диффузных интерстициальных заболеваний легких в условиях терапевтического отделения

Дегалевич В.Г., Фёдорова М.Ю. (6 курс, лечебный факультет)

Научный руководитель: ст. преподаватель Самсонов Н.М.

УО «Витебский государственный медицинский университет»

Актуальность. Выделено более 300 различных видов интерстициальной легочной болезни, большая часть из которых встречается крайне редко. K более распространенным интерстициальным заболеваниям легких относятся следующие:

· саркоидоз

· идиопатический пневмофиброз

· экзогенный аллергический альвеолит (также известный как пневмонит гиперчувствительности)

· интерстициальное заболевание легких, связанное с диффузной болезнью соединительной ткани

· пневмокониоз

· интерстициальное заболевание легких, вызванное определенным лекарством, которое применяли для лечения других заболеваний.

Некоторые интерстициальные заболевания легких, в частности саркоидоз, поражают также и другие органы.

Изучение распространенности интерстициальных заболеваний легких проблематично, поскольку не всегда можно диагностировать определенные болезни. В 35% случаев интерстициальных заболеваниях легких было установлено воздействие внешних факторов.

При проведении некоторых исследований предполагают, что если объединить случаи идиопатического пневмофиброза и саркоидоза, они составят 50% всех интерстициальных заболеваний легких.

Самые высокие показатели госпитализации при интерстициальных заболеваниях легких наблюдаются в Австрии, Дании, Норвегии, Финляндии, Польше и Словакии и составляют более 40 случаев на 100 000 населения. Самые высокие показатели смертности при интерстициальных заболеваниях легких, более 2,5 случаев на 100 000 человек, наблюдаются в Великобритании, Ирландии, странах Скандинавии, Нидерландах и Испании.
Специалисты классифицируют интерстициальные заболевания легких в две группы: заболевания с известной причиной и заболевания, причины и происхождение которых неизвестны.

Известны причины только трех случаев интерстициальных заболеваний легких. Специалисты считают, что взаимодействие отвечающих за предрасположенность к заболеванию генетических факторов и факторов внешнего воздействия может объяснить развитие некоторых заболеваний, включая саркоидоз. Пневмокониоз развивается в результате действия вдыхаемых химических веществ на рабочем месте, вызывающих обширное рубцевание или уплотнение (фиброз) легких. Классической причиной является воздействие кварцевой пыли (силикоз), угольной пыли (пневмокониоз у шахтеров) и асбеста (асбестоз). Эти заболевания стали менее распространенными благодаря изменениям в производственной практике.
Экзогенный аллергический альвеолит развивается в результате аллергической реакции на определенное органическое вещество; к более распространенным причинам относятся воздействие пыли с заплесневелого сена («легкое фермера»), голубей или птиц клеточного содержания («легкое птицевода»). Употребление некоторых лекарств для лечения других заболеваний может также вызвать интерстициальное заболевание легких. К ним относятся: амиодарон (используется для лечения аритмии), блеомицин (препарат для химиотерапии), метотрексат (используется для лечения артрита) и фурадонин (используется для лечения инфекций мочевых путей).

Интерстициальные заболевания легких, как правило, характеризуются постепенным нарастанием симптомов. У большинства людей с интерстициальными заболеваниями легких наблюдаются дыхательная недостаточность (одышка) и сниженная способность переносить физические нагрузки. Другие симптомы могут включать непрекращающийся кашель, как правило, сухой, (т.e. без мокроты); в случае прогрессирующего заболевания может наблюдаться посинение или окрашивание в фиолетовый цвет, особенно в области губ, рук и ступней (из-за очень низкого содержания кислорода в крови), а также утолщение или опухание концевых фаланг пальцев.

Цель исследования. Оценить наиболее доступный и эффективный алгоритм дифдиагностики интерстициальных заболеваний легких в условиях терапевтического отделения по данным ретроспективного анализа историй болезни с данной патологией.

Материал и методы. Ретроспективный анализ историй болезни пролеченных пациентов с диагностированными диффузными интерстициальными заболеваниями легких (ДИЗЛ) в 2010-13 гг.

Место проведения исследования - пульмонологическое отделение стационара ВГЦКБ, кафедра факультетской терапии ВГМУ, г. Витебск, Беларусь.

Результаты и обсуждение. Были проанализированы 21 история за 2010-13гг год болезни с ИЗЛ. Средний возраст пациентов составил 55 лет, женщин было 6 (29%), мужчин –15 (71%). У больных с саркоидозом легких средний возраст был 38 лет. Средняя длительность пребывания на койке составило 18 дней.

Диагнозы направивших учреждений: ранее установленные ДИЗЛ – у 6 (28,5%) больных; пневмония – у 9 (43%); ХОБЛ–у 2 (9,5%); Бронхиальная астма - у 2 (9,5%); хронический бронхит, - у 2 (9,5%). У всех больных проводилась дифференциальная диагностика с туберкулезом легких, канцероматозом, системными заболеваниями соединительной ткани, приемом лекарственных препаратов с «фиброзирующим» побочным действием.

Клинические диагнозы ДИЗЛ в отделении пульмонологии у этих больных были выставлены такие: Саркоидоз - у 7(33,3%) пациентов; гистиоцитоз Х – у 1(4,8%); пневмокониоз – у 1(4,8%); экзогенный альвеолит (легкое «овощевода парников», вдыхание химических веществ на производстве) – у 3 (14,3%); идиопатический фиброз – у 9 (42,8%).

Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия – у 11 (52%) больных; ИБС (стенокардия) – у 4 (19%); желчекаменная болезнь – у 2 (10%); остеомиелит – у 1 (5%).

Субъективные жалобы на одышку разной степени выраженности при поступлении предъявляли 14 (66,6)% пациентов. По шкале одышки Британского медицинского исследовательского совета пациенты распределились так: 4-ой степени – 7 (50%) случаев; 3-ой – 5 (35,7%); 2-ой - 2 (14,3%).7 пациентов (из них 6 с саркоидозом и 1 с альвеолитом) жалоб на одышку не предъявляли, но тем не менее у трех из них была умеренно снижена ЖЕЛ.

Жалобы на кашель предъявляли 17 (80,9%) больных. Продуктивный кашель – у 10(58,8%), сухой – у 7 (41,2%).

Аускультативные изменения в легких (крепитация в нижних отделах, сухие хрипы, ослабленное дыхание) – у 17 (80,9%) пациентов.

Рентгенологические изменения в легких по типу диссеминированных интерстициальных изменений различной степени и локализации были выявлены у 100% пациентов.

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки выполнена всем пациентам и подтвердила диагноз диффузного интерстициального заболевания легких. У 7 (33,3%)больных по данным КТ обнаружены еще и увеличенные паратрахеальные, бифуркационные и реже аортопульмональные лимфатические узлы (саркоидоз).

Нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) у пациентов выявили следующие: ЖЕЛ (жизненная емкость легких) меньше 30% от должной величины у 7 (33,3%), у 5 (35,7%) от 31 до 50%, у 2 (14,3%) от 51 до80%, у 3 (14,2%) от 81 до 90%. У 14 (66,6%) пациентов выявляли и обструктивные нарушения ФВД разной степени тяжести. Хроническая легочная гипертензия подтверждена у 5 (35,7%) больных.

При других лабораторных исследованиях обнаружено: лейкоцитоз – у 5 (24)% больных, ускоренное СОЭ – у 5 (24%), анемия – у 1(5%), вторичный эритроцитоз – у 1 (5%),патологическая протеинурия – у 3 (14,2%),гематурия – у 1(5%); изменения биохимических анализов: повышение мочевины – у 3(14%), общего холестерина – у 4 (19%), креатинина – у 3 (14%), глюкоза – у 4 (19%), Алат и Асат – у 2 (9,5%).

Изменения на ЭКГ – у 8 (38%) пациентов (нарушения ритма и проводимости, неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса). Открытая биопсия легких с гистологическим подтверждением диагноза гистиоцитоз Х и идиопатический фиброз имелась у двух пациентов (в г. Москва и г. Минск).

Все пациенты с саркоидозом направлены на диагностическую биопсию легких. Пациенты по необходимости были проконсультированы у специалистов. Бронхоскопическое исследование проводилось по необходимости.

На основании данных анализа историй болезни с ДИЗЛ, можно предложить наиболее доступный и эффективный алгоритм диагностики с подозрением на интерстициальные заболевания легких в условиях терапевтического отделения.

Дата добавления: 2015-05-08