Миокарда

ФИЗИКАЛЬНЫЙ СИМПТОМ НАСОСНОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ Q-ИНФАРКТА

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ВЕРХУШЕЧНОГО ТОЛЧКА КАК

Земко В. Ю. (5 курс, лечебный факультет)

Научные руководители: к.м.н. доцент Валуй В.Т.,

ассистент Валуй А.А.

УО «Витебский государственный медицинский университет»,

г. Витебск

Актуальность исследования: Пальпаторное исследование верхушечного толчка, как обязательный метод физикального обследования сердца заслуживает внимания даже в наше время бурно развивающихся медицинских технологий. На первый взгляд, кажущийся примитивным, такой неинвазивный способ обследования, как пальпаторная оценка верхушечного толчка, в клинической действительности, как правило, позволяет оценить: размеры левого желудочка - на что указывает локализация верхушечного толчка; состояние сократительной функции по таким характеристикам как: резистентность, площадь, амплитуда. Как показали наши наблюдения, клинически значимой характеристикой оценки сократительной функции сердца является продолжительность верхушечного толчка.

Цель работы: оценить продолжительность верхушечного толчка в сопоставлении с продолжительностью систолы желудочков, как физикального симптома насосной функции сердца, у пациентов в остром периоде Q-инфаркта миокарда.

Материалы и методы исследования. Исследования проведены в контрольной и основной группах. Контрольная группа состояла из 17 практически здоровых лиц (10 мужчин и 7 женщин), средний возраст в группе составлял 23,7±1,8 года.

Основная группа состояла из 15 пациентов из них: у 9 пациентов выставлен диагноз: ИБС: Q-инфаркт переднеперегородочной и верхушечной области, острый период; у 4 пациентов – ИБС:Q-инфаркт боковой стенки левого желудочка, острый период; у 2 пациентов - ИБС:Q-инфаркт задне-диафрагмальный области левого желудочка, острый период. Средний возраст в группе составлял 67,8±4,7 г.

При оценке обьективного статуса у обследуемых контрольной и основной групп проводилось исследование верхушечного толчка. Изначально у обследуемых осматривалась область верхушечного толчка при направленном по касательной луче света (настольная лампа 60В). После осмотра производилось пальпаторное обследование верхушечного толчка: ладонная поверхность правой руки помещалась на грудь обследуемого основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области между 4 и 7 ребрами (контакт ладони с поверхностью грудной клетки плотный), при четком ощущении ладонной поверхностью верхушечного толчка, не отрываясь от поверхности, максимально быстро в точку пульсации смещалась подушечка концевой фаланги среднего пальца, перпендикулярно расположенная к поверхности грудной клетки. Синхронно с пальпацией верхушечного толчка производилась аускультация фонендоскопом во 2-й, 3-й, 4-й и 5-й аускультативных точках, что позволяло оценить продолжительность верхушечного толчка в систолическом интервале от начала 1 тона до начала 2 тона сердца. Обследование верхушечного толчка проводилось в положении стоя и в положении лежа на левом боку. У всех обследуемых определялась частота сердечных сокращений (ЧСС), измерялась величина артериального давления (АД), производилась запись ЭКГ. Пациентам контрольной и основной групп, проводилось эхокардиографическое исследование на аппарате УЗИ диагностики Sonoscape SSI 6000 с использованием кардиологической программыTeichholz.

Результаты исследования: У всех обследуемых контрольной группы верхушечный толчок пальпировался в пятом межреберье на 1,5-0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, среднерезистентный, средне-, низкоамплитудный, площадью 0,5-1 см ², во временном интервале совпадающий с продолжительностью 1 тона сердца (ранней систолой) при ЧСС 74±5,6 в минуту и величине АД: систолического- 105-132 мм рт. ст.; диастолического- 60-81 мм рт. ст. При эхокардиографическом исследовании нарушений гемодинамики не выявлено.

При физикальном обследовании у 2 обследуемых основной группы пальпировался среднеамплитудный среднерезистентный верхушечный толчок в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5-2 см ², продолжительнее, чем 1 тон сердца (продолжительность 1 тона + мезосистолический интервал) при ЧСС 78,6±6,4 в минуту и величине АД: систолического - 127-139 мм рт ст; диастолического - 74-89 мм рт. ст. При эхокардиографическом исследовании диагносцировалась дисфункция первого типа.

У 2 обследуемых основной группы пальпировался среднеамплитудный, среднерезистентный, разлитой верхушечный толчок в пятом межреберье по левой среднеключичной линии, площадью 2 см ², продолжительностью от начала 1 тона сердца до начала 2 тона сердца при ЧСС 78,6±6,4 в минуту и величине АД: систолического - 124-139 мм рт. ст; диастолического - 68-86 мм рт. ст. При эхокардиографическом исследовании визуализировалось нарушение диастолической функции левого желудочка по первому типу.

У 11 обследуемых основной группы пальпировался низкоамплитудный низкорезистентный, разлитой верхушечный толчок в пятом межреберье на 0,5 см кнаружи от по левой среднеключичной линии, площадью 2,5 см², с продолжительностью от начала 1 тона сердца до начала 2 тона сердца при ЧСС 84,3±4,2 в минуту и величине АД: систолического – 104-125 мм рт. ст., диастолического - 62- 76 мм рт. ст. При эхокардиографическом исследовании сердца у всех обследуемых визуализировалось дилатация полости левого желудочка, патологическая митральная регургитация, нарушение диастолической функции левого желудочка; у 5 пациентов определялась зона дискинезии.

Обсуждение: верхушечный толчок – это пальпаторно (визуально) определяемые колебания (выпячивания или втягивания) ограниченного участка грудной клетки (классически в 5-м межреберье слева, на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии) вследствие изменения формы, объема и пространственного расположения сердца в систолу. Как правило, сокращение стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки формируют верхушечный толчок. В систолу активно изменяется геометрия как внутренней полости так и наружной поверхности сердца без изменения объема. Активное изменение конфигурации сердца в систолу непосредственно связано с силой, а соответственно и со скоростью (временем) сокращения синергически взаимодействующих мышечных волокон миокарда. Этот факт указывает на клиническую значимость длительности верхушечного толчка как свойства насосной функции сердца, отражающего структурно-функционального состояние органа. В клинической действительности – увеличение продолжительности верхушечного толчка является физикальным симптомом, позволяющим диагносцировать развитие сердечной недостаточности.

Выводы.

1. Верхушечный толчок у практически здоровых людей короткий, резкий, совпадающий во времени с длительностью 1- го тона сердца - ранней систолой.

2. Продолжительный среднерезистентный верхушечный толчок указывает на развитие компенсаторных механизмов, обеспечивающих достаточность насосной функции левых отделов сердца у пациентов с Q-инфарктом миокарда в остром периоде.

3. Продолжительный разлитой низкорезистентный верхушечный толчок указывает на снижение сократительной функции миокарда левого желудочка и прогрессировании сердечной недостаточности у пациентов с Q-инфарктом миокарда в остром периоде.

Литература:

1. Пропедевтика внутренних болезней. Основы диагностики и частной патологии внутренних органов. Н.Е. Федоров Лекционный курс. Витебск 2001 489с.

2. Вопросы частной патологии для студентов 3 курса лечебного факультета: Пособие. /В.Т. Валуй. - Витебск ВГМУ, 2014 – 322с.

Сравнительный анализ эффективности схем периоперационной антисекреторной фармакотерапии при полипэктомии желудка и двенадцатиперстной кишки

Катина Е.Л.(аспирант)

Научный руководитель: д.м.н., профессор Конорев М.Р.

УО «Витебский государственный медицинский университет»,

г. Витебск

Актуальность. Основным методом лечения пациентов с полипами желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) на сегодняшний момент является эндоскопическая полипэктомия (ЭПЭ). В результате проведения данной манипуляции в ряде случаев возникают осложнения в форме кровотечения, частота которых колеблется в пределах от 3,1 до 5,3%. Кровотечение может возникать как сразу после удаления полипа, так и в отдаленные (4 -7 дней) сроки после операции [1]. В связи с этим актуальным является определение эффективности использования различных режимов антисекреторной терапии с целью предупреждения данного вида осложнений, а также оценка динамики эпителизации посткоагуляционного дефекта слизистой оболочки (СО) на фоне антисекреторной терапии.

Цель. Провести сравнительный анализ эффективности трёх режимов периоперационной антисекреторнойфармакотерапии у пациентов с полипами желудка и двенадцатиперстной кишки.

Материалы и методы. Проведено проспективное открытое сравнительное рандомизированное исследование в трёх параллельных группах пациентов с полипами желудка и ДПК, проходившими лечение на базе Витебской областной клинической больницы и Витебского областного клинического специализированного центра в период с декабря 2012 по март 2015 года.

В исследование было включено 45 пациентов с полипами желудка и ДПК. Критериями включения в исследование явились: возраст старше 18 лет, эндоскопически и морфологически подтверждённый диагноз «полип желудка» или «полип двенадцатиперстной кишки», размер полипа от 0,5 см до 3,5 см, наличие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании. Основными критериями невключения в исследование послужили: наличие абсолютных или относительных противопоказаний к проведению плановой ЭГДС с полипэктомией, применение в течение 24 ч до включения в исследование ингибиторов протонной помпы (ИПП), необходимость приёма противовоспалительных средств (в том числе ингибиторов циклооксигеназы-2) или антиагрегантов в течение исследования. Критериями исключения из исследованиябыли: отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании, несоблюдение пациентом условий, предусмотренных протоколом.

Рандомизация пациентов осуществлялась методом конвертов на 3 параллельные группы (таблица1).

Таблица1. Распределение пациентов на группы в зависимости от схемы антисекреторной терапии

№ группы	(n) пациентов	Возраст	Пол (м/ж)	Сроки начала антисекреторной терапии
день накануне ЭПЭ	день проведения ЭПЭ	следующий день после проведения ЭПЭ
		66,7±9,7	4/9	●
		61,5±12,3	3/16		●
		60,6±11,3	1/10			●

● – день начала антисекреторной терапии омепразолом в дозе 20 мг 2 раза в сутки.

Во всех трёх группах приём омепразола завершался не ранее, чем после проведения второго контрольного исследования.

В каждой группе проводились контрольные эндоскопические исследования с измерением размера постполипэктомического дефекта слизистой оболочки в миллиметрах. Первый ЭГДС– контроль выполнялся на следующий день после удаления полипа, второй контроль – в среднем на 5-6 день после проведения ЭПЭ. Для оценки эффективности фармакотерапии использовалось отношение (%) разницы между первым и вторым измерением размера дефекта к размеру дефекта при первом контрольном исследовании.

Для обработки данных на персональном компьютере использовался пакет программ статистического анализа «STATISTICA» 6.0. Анализ соответствия вида распределения количественных данных закону нормального распределения выполнялся с помощью критерия Шапиро –Уилка (W – критерий). Для оценки различий между тремя группами использовался непараметрический критерий Краскела-Уоллиса. Попарное сравнение исследуемых групп проводили при помощи критерия Манна – Уитни (U – критерий). Для оценки достоверности различий уровень значимости определялся согласно поправке Бонфеpрони по формуле p = 1 – 0,95^1/n, где n – количество производимых сравнений. Качественные характеристики сравнивались с использованием χ² (при необходимости с поправкой Йетса). Возраст пациентов (в годах) был представлен как среднее±стандартное отклонение (SD). Непараметрические данные представлены в виде медианы (квартили 25 %; 75 %). Для относительных частот определялся 95% доверительный интервал.

Результаты исследования. Исследуемые группы статистически значимо не различались по полу, возрасту, размерам полипов, форме основания полипов (таблица 2), локализации полипов (таблица3) (Р >0,05).

Таблица 2. Характеристика групп по полу, возрасту, размеру и форме полипов

№ группы	(n) пациентов	Возраст	Пол (м/ж)	Продольный размер полипа (см)	Поперечный размер полипа (см)	Форма полипа (на широком основании/на ножке)
		66,7±9,7	4/9	1 (0,6;1,2)	1(0,7;1,35)	8/2
		61,5±12,3	3/16	0,6 (0,5;1,0)	0,6 (0,5;0,9)	11/8
		60,6±11,3	1/10	1 (0,85;1,2)	1 (0,7;1,2)	12/3

Таблица 3. Характеристика исследуемых групп по локализации полипов

№ группы	В/3 тела желудка	С/3 тела желудка	Н/3 тела желудка	Антральный отдел	ДПК	Всего
Всего

Согласно полученным нами данным, в 1 и во 2 группе пациентов заживление дефекта слизистой оболочки происходило достоверно быстрее, чем в 3 группе (Р_1-3<0,017), (Р_2-3<0,017), (Р_1-2>0,017) (рисунок 1). Выявлена отрицательная корреляция между поперечным и продольным размером дефекта СО при первом измерении и скоростью его эпителизации (r= -0,33; Р <0,05) и (r= -0,31; Р <0,05) соответственно. При этом исследуемые группы не отличались по данному параметру (Р >0,05).

Рисунок 1. Влияние трёх различных схемантисекреторной терапии на скоростьзаживления дефекта СО (А-продольный размер дефекта, В-поперечный размер дефекта)

А В

Достоверных различий между группами по частоте развития кровотечения выявлено не было. Тем не менее, в первой и во второй группах осложнения ЭПЭ в виде кровотечения выявлено не было, в то время как в третьей группе кровотечение на следующие сутки после ЭПЭ было выявлено у 3 пациентов из 11 (27,3%; 95ДИ: 0,7-53,9), (Р_1-3>0,017), (Р_2-3>0,017), (Р_1-2>0,017).

Выводы. Сравнительный анализ трёх режимов применения ингибиторов протонной помпы в периоперационном периоде у пациентов с полипами желудка и ДПК выявил более высокую эффективность схем, предполагающих начало антисекреторной терапии омепразолом в дозе 20 мг 2 раза в сутки либо в день до проведения полипэктомии, либо непосредственно в день ЭПЭ, по сравнению со схемой, предполагающей приём омепразолом в дозе 20 мг 2 раза в сутки начиная со следующего дня после проведения полипэктомии (Р <0,017).

Литература

1. Руководство по эндоскопии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки / В.В. Леонов [и др.]; под общ. ред. В.В. Леонов. – Харьков: Факт, 2004. – 136 с.

Дата добавления: 2015-05-08