Морфологические факторы риска развития гастропатии, индуцированной приёмом нестероидных противовоспалительных средств на фоне приёма ингибиторов протонной помпы

Дикарева Е.А. (аспирант)

Научный руководитель: д.м.н., профессор Макаренко Е.В.

УО «Витебский государственный медицинский университет»,

г. Витебск

Актуальность. Приём нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) сопровождается развитием диспепсии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и тяжёлых гастродуоденальных кровотечений.

Оценка гастроинтестинального риска при приёме НПВС выполняется в соответствии с международными рекомендациями [2,3,4], однако для совершенствования методики прогнозирования риска развития гастропатии, индуцированной приёмом НПВС (НПВС-гастропатия), необходимо выявлять новые факторы риска. Роль морфологических факторов риска при приёме ингибиторов протонной помпы (ИПП) не оценивалась на развитие НПВС-гастропатии не оценивалось.

Цель. Выявить морфологические факторы риска развития НПВС-гастропатии у пациентов с ревматоидным артритом (РА), которые принимали ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Материалы и методы. В исследование было включено 78 пациентов с РА (63 женщины и 15 мужчин) в возрасте от 25 до 75 лет, которые принимали ИПП. Длительность употребления НПВС составила от 3 месяцев до 30 лет. Для выявления морфологических прогностически неблагоприятных факторов риска, достоверно влияющих на возникновение НПВС-гастропатии у пациентов с РА на фоне приёма ИПП, проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с биопсией слизистой оболочки (СО) желудка. По данным ЭГДС все участники исследования были разделены на две группы: 1 – пациенты с НПВС-гастропатией; 2 – обследованные без НПВС-гастропатии. Для морфологического исследования получали два биоптата из середины антрального отдела желудка по малой и большой кривизне, примерно в 2 см от привратника и два – из середины тела желудка по передней и задней стенке, примерно в 8 см от Z-линии. Описание гистологических препаратов проводилось в соответствии с Хьюстонской модификацией Сиднейской системы в баллах. Выполнялось тщательное исследование всех полей зрения в гистологическом препарате. Оценивались показатели активности, энтеролизации, атрофии СО, а также количество лимфоидных фолликулов и Helicobacter pylori (H. pylori) в СО желудка. Оценка результатов осуществлялась в соответствии с визуально-аналоговой шкалой. Градации оценки включали: 0 баллов, 1 балл, 2 балла и 3 балла. Установленное при гистологическом исследовании количественное значение выраженности признака использовалось для последующего анализа. Для обнаружения морфологических факторов риска рассчитывали среднее значение морфологических показателей СО антрального и фундального отделов желудка.

Статистический анализ выполнялся с использованием аналитического пакета Statistica 10.0 и программы MedCalc 14.8. Оценка эффективности метода выявления факторов риска проводилась на основе анализа ROC-кривой (Receiver Operator Characteristic). Для каждого морфологического показателя выполнялось построение ROC-кривой, оценивалась площадь под кривой AUC (Area Under Curve) и осуществлялся выбор оптимальной точки разделения (точки cut-off).

Результаты исследования. Пациенты с НПВС-гастропатией и без таковой не отличались по возрасту (р=0,07), продолжительности заболевания суставов (р=0,70), длительности приёма НПВС (р=0,42), частоте употребления ГКС (р=0,61), язвенному анамнезу (р=0,10). Также не выявлено различий между обследуемыми по частоте инфицирования H.pylori (р=0,43).

При оценке морфологических показателей СО фундального и антрального отделов желудка на фоне приёма ИПП у пациентов с РА, длительно использующих НПВС, прогностической значимостью на развитие НПВС-гастропатии обладал показатель атрофии СО фундального отдела желудка. По остальным морфологическим данным не было получено результатов, обладающих прогностической ценностью на частоту развития эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной зоны, индуцированных приёмом НПВС.

По результатам ROС-анализа была получена кривая зависимости развития НПВС-гастропатии у пациентов с РА, которые принимали ИПП, от показателя атрофии СО фундального отдела желудка. Точка cut-off, выбранная программой MedCalc для показателя атрофии СО фундуса была равна ≤ 1 баллу. При этом чувствительность метода составила 100,0%, специфичность – 42,3% Результат компьютерного анализа представлен в таблице.

Таблица – Выбор точки cut-off для оценки влияния атрофии слизистой оболочки фундального отдела желудка на развитие гастропатии, индуцированной приёмом нестероидных противовоспалительных средств у пациентов с ревматоидным артритом, которые используют ингибиторы протонной помпы

Area under the ROC curve (AUC)	0,726
Standard Error^a	0,0513
95% Confidence interval^b	0,614 to 0,820
z statistic	4,401
Significance level P (Area=0.5)	<0,0001
Criterion values and coordinates of the ROC curve
Criterion	Sensitivity	95% CI	Specificity	95% CI	+LR	-LR
<0	0,00	0,0 - 12,8	100,00	93,2 - 100,0		1,00
≤0	59,26	38,8 - 77,6	67,31	52,9 - 79,7	1,81	0,61
≤0,5	74,07	53,7 - 88,9	61,54	47,0 - 74,7	1,93	0,42
≤1	100,00	87,2 - 100,0	42,31	28,7 - 56,8	1,73	0,00
≤3	100,00	87,2 - 100,0	0,00	0,0 - 6,8	1,00

Построенная программой характеристическая кривая представлена на рисунке. Значение AUC, рассчитанное программой, равнялось 0,73±0,05 (95%CI: 0,61-0,82), что свидетельствует о хорошем качестве модели.

Рисунок – ROC-кривая диагностической значимости атрофии слизистой оболочки фундального отдела желудка

При развитии атрофии СО желудка уменьшается количество функционирующих желез что приводит к снижению кислотопродукции. Следовательно, будет уменьшаться вероятность развития эрозий и язв СО гастродуоденальной зоны, индуцированных приёмом НПВС.

Выводы. У пациентов с ревматоидным артритом, которые принимали ингибиторы протонной помпы, атрофии слизистой оболочки фундального отдела желудка равная ≤ 1 баллу является морфологическим фактором риска развития НПВС-гастропатии.

Литература:

5. Risk factors for NSAID-associated upper GI clinical events in a long-term prospective study of 34 701 arthritis patients / L. Laine [et al.] //Aliment. Pharmacol. Ther. – 2010. – Vol. 323. – P. 1240 – 1248.

6. ACCF/ACG/AHA 2008 Expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents / D.L. Bhatt [et al.] // Circulation. – 2008. – Vol. 118. – P. 1894-1909.

7. Lanza, F.L. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications / F.L. Lanza, F.K. Chan, E.M. Quigley // Am. J. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 104. – P. 728 – 738.

8. Management of patients on nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a clinical practice recommendation from the First International Working Party on Gastrointestinal and Cardiovascular Effects of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Anti-platelet Agents / F.K. Chan [et al.] // Am. J. Gastroenterol. – 2008. – Vol. 103. – P. 2908–2918.

Дата добавления: 2015-05-08