Неправильные положения и предлежания плода. Врачебная тактика при них

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОПЕРЕЧНО-СУЖЕННОГО ТАЗА. ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ

В настоящее время из всех форм узкого таза поперечно-суженный таз встречается чаще всего (55 - 65° ot 11 характеризуется уменьшением поперечных размеров таза на 0,5 - 1 см и более при нормальном или несколько увеличенном размере истинной коньюгаты Форма входа в малый таз округлая или продоль­но-овальная вместо поперечно-овальной. присущей нормальному тазу женского типа. При этой форме сужения таза наблюдается уплощение крестца. Этот таз напоминает мужской тип. Диагноз ставится при рентгено- или ультразвуковой пельвиметрии. Имеет диагностическое значение уменьшение поперечного раз­мера крестцового ромба (менее 10 см) и поперечного размера выхода таза (ме­нее 10,5 см).

Поперечносуженный таз имеет и другие анатомические особенности: ма­лую развернутость крыльев подвздошной кости, узкую лонную дугу. При вла­галищном исследовании отмечается сближение седалищных остей, острый лонный угол Наружные размеры поперечносуженного таза: d sp. - 24-25, d.cr -25-26, d.tr - 28-29. с.е - 20.

Механизм родов: при отсутствии значительного уменьшения поперечных размеров таза и соответствия между ними и величиной головки плода механизм родов не отличается от такого при нормальном тазе При сочетании уменьше­ния поперечных размеров таза с увеличением истинной коньюгаты нередко об­разуется высокое прямое стояние головки. Если затылок обращен к симфизу, головка некрупная, родовая деятельность хорошая, то головка сильно сгибает­ся, проходит в согнутом состоянии (сагитальный шов в прямом размере) через все полости таза и рождается как при переднем виде затылочного предлежания.

Если затылок обращен кзади, при высоком прямом стоянии головки неред­ко возникают осложнения, свидетельствующие о клиническом несоответствии, что является показанием к кесареву сечению.

У 20% женщин с поперечносуженным тазом выявляют клиническое несо­ответствие.

Различают поперечное положение плода (ось плода и продольная ось мат­ки образуют прямой угол) и косое (перекрест оси плода и оси матки находится под острым углом). Возникают в результате повышенной подвижности плода (многоводие. дряблость матки и брюшной стенки, многоплодная беремен­ность), при наличии препятствий для фиксации головки ко входу в таз (предле-жание плаценты, узкий таз), седловидная матка и др

Распознаванию помогает наружное акушерское исследование, ультразву­ковое сканирование, во время родов - влагалищное исследование (определяют­ся плечико, лопатка, остистые отростки позвонков, при запущенном попереч­ном положении - ручка плода). Диагноз должен быть установлен до родов. Роды при неправильных положениях плода являются патологическими. Во время беременности возможно исправление поперечных и косых положений плода путем специальных упражнений. Если поперечное или косое положение плода сохраняется, беременну ю направляют в стационар за 2-3 нед. до предпо­лагаемого срока родов для углубленного клинического обследования и выбора адекватного метода ро-юра {решения

Ведение родов. При поперечном положении показано кесарево сечение.. Кроме того, кесарево сечение следует выполнять при неправильных вставлени­ях и предлежаниях головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва). При запущенном поперечном положении плод обычно погибает, роды заканчиваются плодоразрушающей операцией.

Разгибательные предлежания головки (0.5-1° о всех родов) возникают при снижении тонуса и некоординированных сокращениях матки, узкомтазе, снижении тонуса мышц тазового дна. малых или чрезмерно больших размерах головки плода, когда имеется препятствие для сгибания головки (опухольщи­товидной железы, многократное обвитие пуповины вокруг шеи и др)

Переднеголовное предлежание. Распознавание при УЗИ-исследовании и влагалищном исследовании, при котором определяется расположение большого и малого родничков на одном уровне, стреловидный шов в поперечном размере. Или слегка приближается к косому I момент - разгибание головки в прямом размере (12 см, окр.34 см», проводная точка - большой родничок. II момент -поступательное движение и внутренний поворот головки затылком к крестцу. лбом к лону матери. Ill момент - сгибание головки, область переносья подхо­дит поддонную дугу, образую 1-ю точку фиксации, вокруг которой происходит сгибание. Рождается затылок. IV момент - затылочный бугор упирается в крестцово-копчиковое сочленение (2-я точка фиксации), головка разгибается. Во время разгибания рождается головка. V момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков, рождение плода

Течение II периода родов может быть затяжным, может возникнуть гипок­сия плода. Ведение родов выжидательное, проводится профилактика гипоксии плода.

Лобное предлежанне_- роды при доношенном плоде невозможны Пред­лежит лоб плода, головка вставляется большим косым размером (13-13,5 см, окр. 38-40 см), что создает несоответствие размерам таза Самое неблагоприят­ное предлежание. Течение родов затяжное, возникают родовые травмы у плода и матери. Лобное предлежание является показанием к кесареву сечению. Роды возможны в исключительных случаях при небольших размерах плода и нор­мальном тазе матери. Распознавание: сердцебиение выслушивается наиболее отчетливо со стороны грудки, при наружном исследовании определяется угол между спинкой и разогнутой головкой, при влагалищном исследовании опре­деляется лобный шов, передний угол большого родничка, надбровные дуги, глазницы, переносица. Иногда лобное предлежание в родах может перейти в лицевое

Лицевое предлежание происходит при максимальном разгибании голов­ки. Проводная точка - подбородок, точка фиксации - область подъязычной кости. Головка рождается вертикальным размером - 9 см, окр. 33 см.

Распознавание: при наружном исследовании - углубление между голов­кой и спинкой плода, сердцебиение со стороны груди, при влагалищном иссле­довании определяется подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов (угол родничка не прощупывается). Роды затяжные, может быть родовая травма, ги­поксия плода. Роды могут заканчиваться самопроизвольно при хорошей родо­вой деятельности и небольших размерах плода. I момент - разгибание, подбо­родок ставится впереди идущей точкой (проводной), II момент - опускание го­ловки ко дну таза и поворот подбородком кпереди (к симфизу), 111 момент -прорезывание (подбородок, рот), область подъязычной кости фиксируется под нижним краем симфиза, происходит сгибание головки во время которого про­резывается лоб, темя, затылок, IV момент - наружный поворот головки, внут­ренний плечиков, рождение плода.

В редких случаях поворот головки происходит неправильно, подбородок устанавливается кзади (к крестцу) - задний вид лицевого предлежания. Роды невозможны по чисто механическим причинам: головка должна идти вместе с грудкой. Как только устанавливается задний вид лицевого предлежания пока­зана операция кесарева сечения.

Дата добавления: 2015-05-09