Случай из практики

Больной В., 46 лет, поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии с диагнозом: сахарный диабет 1 тип, декомпенсация, диабетический кетоацидоз. В анамнезе злоупотребление алкоголем.

Физикальное обследование. Температура 37,8 °C; пульс 128 уд/мин, ЧД 34/мин (дыхание Куссмауля), АД – 90/60 мм рт. ст.

При поступлении получены следующие лабораторные данные:

pH = 6,98

PaCO₂ = 19,0 mmHg

PaO₂ = 58,3 mmHg

SpO₂ = 88,5%

Hct = 48 %

Hb = 158 g/l

BE = -27,1 mmol/l

BEb = -24,8 mmol/l

SBS = 8,0 mmol/l

HCO₃^- = 4,6 mmol/l

TCO₂ = 5,2 mmol/l

A = 120,9 mmHg

A-aDO₂ = 62,9 mmHg

P₅₀ = 30,4

O₂Cap = 22,0 mg%

O₂Ct = 19,7 mg%

K⁺ = 3,28 mmol/l

Cl^- = 120,4 mmol/l

Na⁺ = 152 mmol/l

Глюкоза = 22,7 ммоль/л

Расчетные показатели:

Анионная разница = 30, gap-gap = 0,6

Предполагаемое PaСО₂ = 1,5 × (НСО₃^-) + 8(±2) = 14,9 ± 2

Так как изменения PaСО₂ и pH однонаправленные, то здесь будет иметь место первичное метаболическое расстройство – ацидоз.

Однако истинное PaСО₂ больше, чем расчетное; значит, у больного имеется первичный метаболический ацидоз и сопутствующий респираторный ацидоз.

Анионная разница здесь не отражает тяжесть кетоацидоза, так как выраженная гиперхлоремия «скрадывает» истинное количество нелетучих кислот.

Больному выполнена катетеризация центральной вены через v.subclavia dextra, проведена инфузионная терапия раствором NaCl 0,9% в объеме 1500 мл с добавлением KCl 7,5% - 30,0 мл в течение получаса. Начата внутривенная инфузия инсулина со скоростью 8 ЕД/час. Налажена подача кислорода через носовой катетер со скоростью 2л/мин. После введения 1500 мл. физ. раствора гемодинамика не изменилась. АД – 90/60 мм рт. ст., пульс = ЧСС = 130 уд. в мин. Учитывая выраженный ацидоз, резистентную к волюмической поддержке гипотонию было принято решение о введении бикарбоната натрия 8,4 % - 200 мл. Так как уровень калиемии был чрезвычайно низок для данной ацидемии, бикарбонат вводился в течение часа с одновременной инфузией NaCl 0,9% 700 мл/час, KCl 7,5% - 40 мл/час.

Через 2 часа получены следующие результаты:

pH = 7,38

PaCO₂ = 26,3 mmHg

PaO₂ = 51,3 mmHg

SpO₂ = 87,3%

Hct = 43 %

Hb = 142 g/l

BE = -15,3 mmol/l

BEb = -11,6 mmol/l

SBS = 15,3 mmol/l

HCO₃^- = 9,9 mmol/l

TCO₂ = 10,4 mmol/l

A = 123,8 mmHg

A-aDO₂ = 73,2 mmHg

P₅₀ = 27,1

O₂Cap = 18,8 mg%

O₂Ct = 17,4 mg%

K⁺ = 1,28 mmol/l

Cl^- = 111,8 mmol/l

Na⁺ = 140,4 mmol/l

Глюкоза = 10,7 ммоль/л

Расчетные показатели:

Анионная разница = 20, gap-gap = 0,57.

Кетоацидоз сохраняется.

Физикальное обследование.

Температура 37,9 °C; пульс 124 уд/мин, ЧД 28/мин (дыхание Куссмауля), АД – 105/65 мм рт. ст.

На полученной рентгенографии органов грудной клетки, выполненной для контроля положения центрального венозного катетера, определяется инфильтрат нижней доли правого легкого.

Проведена коррекция лечения. С антибактериальной целью добавлен цефтриаксон 1 г в/в через 12 часов, доза инсулина снижена до 4 ЕД/час, начата инфузия 5% р-ра глюкозы. Несмотря на медленный темп введения бикарбоната натрия и сопутствующую калиевую поддержку, развилась выраженная гипокалиемия. Скорость инфузии хлорида калия 7,5% составила 30 мл/час. Врач, найдя компромисс между эффективным лечением гипокалиемии и ограничением скорости введения растворов калия в центральную вену, решил проводить калиевую поддержку в сверхмаксимальных дозах под контролем ЭКГ-мониторинга.

Учитывая отягощенный анамнез больного в отношении злоупотребления алкоголя, с лечебной целью назначен тиамин 400 мг/сутки.

Через 3 часа терапии достигнуты следующие результаты:

pH = 7,35

PaCO₂ = 28,5 mmHg

PaO₂ = 74,3 mmHg

SpO₂ = 92,6%

BE = -10,2 mmol/l

BEb = -7,9 mmol/l

SBS = 18,3 mmol/l

HCO₃^- =15,2 mmol/l

TCO₂ = 21,2 mmol/l

A = 122,4 mmHg

A-aDO₂ = 48,1 mmHg

K⁺ = 3,79 mmol/l

Cl^- = 115 mmol/l

Na⁺ = 142,2 mmol/l

Глюкоза = 6,8 ммоль/л

Расчетные показатели:

Анионная разница = 15,8, gap-gap = 0,43

Сохраняется умеренный кетоацидоз.

Доза внутривенно вводимого инсулина уменьшена до 1 ЕД/час. Скорость инфузии снижена до 250 мл/час 5% раствора глюкозы. Скорость введения KCl 7,5% составила 10 мл/час.

Таким образом, в течение суток больному было введено:

Sol. NaCl 0,9% - 4000 мл,

Sol. Glucosae 5% - 3000 мл,

Sol. NaHCO₃ 8,4% - 200 мл,

Sol. KCl 7,5% - 400 мл.

Monosuinsulin– 54 ЕД,

Sol. Vit B₁ 5% - 8 мл.

Sol. Ceftriaxoni – 2г.

На следующий день состояние больного стабилизировалось.

Физикальное обследование. Температура – 37,1 °C; пульс 102 уд/мин, ЧД 22/мин, АД – 115/70 мм рт. ст.

pH = 7,41

PaCO₂ = 33,15 mmHg

PaO₂ = 89,3 mmHg

SpO₂ = 97,2 %

BE = - 5,1 mmol/l

BEb = - 2,6 mmol/l

SBS = 23,3 mmol/l

HCO₃^- = 20,4 mmol/l

K⁺ = 3,26 mmol/l

Cl^- = 112 mmol/l

Na⁺ = 139,8 mmol/l

Глюкоза = 8,1 ммоль/л

Расчетные показатели: анионная разница = 10,6, gap-gap = 0,25

По данным анализа КЩС кетоацидоз фактически разрешён, больной переведен в отделение терапии в удовлетворительном состоянии.

Дата добавления: 2015-05-09