Нарушения обмена веществ

Появлению метаболического ацидоза с увеличенной анионной разницей способствует накопление аномальных аминокислот. Сюда относятся болезнь кленового сиропа, метилмалоновая ацидемия, пропионовая ацидемия, изовалериановая ацидемия и др. К этим заболеваниям также применяется термин «органическая ацидемия» или «органическая ацидурия». Они характеризуются экскрецией неаминных органических кислот с мочой. Большинство органических ацидемий - результат нарушения специфической трансформации в катаболизме аминокислот, обычно причиной является дефект активности фермента. Большинство классических нарушений патологии органических кислот связано с аномалиями катаболизма аминокислот с разветвленной цепью или лизина. У новорожденных клиника органической ацидемии проявляется либо с рождения, либо в течение первых нескольких дней жизни. Обычно первым проявлением бывает токсическая энцефалопатия, клиническая картина которой состоит из рвоты, пониженного питания и неврологических симптомов, таких как судороги, аномальный тонус, и летаргия, переходящая в кому. Эта неспецифическая клиническая картина первоначально может быть принята за сепсис, плохое грудное вскармливание или асфиксию новорожденных. Наличие в семейном анамнезе неонатальной смерти должно наводить на мысль о возможности органической ацидемии, при этом не осложненный семейный анамнез не позволяет её исключить. В итоге наиболее часто диагноз ставиться в первые десять дней жизни. У старших детей или подростков различные формы органической ацидемии могут проявляться снижением интеллектуальной функции, атаксией или другой очаговой неврологической симптоматикой, синдромом Рейе, рекуррентным кетоацидозом или психиатрической симптоматикой. При органической ацидемии описаны различные варианты изменения головного мозга на МРТ, включающие характерное повреждение базальных ганглиев, изменения в белом веществе и аномалии бледного шара.

Болезнь кленового сиропа - (разветвлённоцепочечная кетонурия) — врождённое нарушение обмена, ферментопатия. Является наследственным заболеванием с аутосомно-рецессивным типом наследования. Встречается с частотой 1 на 120—300 тыс. новорождённых.

Первичный биохимический дефект заключается в отсутствии или резком снижении активности ферментной системы, обеспечивающей окислительное декарбоксилирование трёх аминокислот — лейцина, изолейцина и валина. В результате эти аминокислоты и их предшественники накапливаются в организме. Наиболее патогенным является накопление лейцина.

Заболевание протекает тяжело и часто заканчивается летально. У детей отмечается задержка развития, угнетение ЦНС, больные могут впадать в летаргию. Характерна гипогликемия, снижение плазменного уровня бикарбоната и гипотония, может развиваться кетоацидоз.

Характерный признак болезни — напоминающий кленовый сироп своеобразный запах мочи больных, в которой обнаруживается присутствие аминокислот с разветвлённой цепью.

Метилмалоновая, пропионовая, изовалериановая ацидемии являются различными вариантами органических ацидемий. При изовалериановой ацидемии характерен запах «потных» ног в комнате, где находится больной.

Цель терапии органических ацидемий - восстановить биохимический и физиологический гомеостаз. Новорожденные нуждаются в срочной диагностике и лечении, зависящем от специфического биохимического повреждения, положения метаболического блока и эффектов токсических веществ. Стратегия лечения включает:

· диету с ограничением предшественников аминокислот;

· использование адъювантных веществ для удаления токсических метаболитов или повышения активности дефектных ферментов. Адъювантные вещества, удаляющие токсические метаболиты, включают тиамин при лечении тиамин-зависимой болезни кленового сиропа, гидроксикобаламин и периодическое применение неадсорбирующихся антибиотиков для уменьшения продукции пропионата кишечной флорой при нарушении его метаболизма.

Обязателен постоянный мониторинг роста, развития и основных биохимических показателей. Причиной декомпенсации заболевания может служить катаболический стресс, к примеру, рвота, диарея, лихорадочные состояния, снижение питания через рот и агрессивные вмешательства. Цель стратегии лечения - элиминирование предшественников токсических аминокислот, уменьшение их поступления внутрь и применение дополнительных мероприятий, таких как гемодиализ. Во время острой декомпенсации часто требуется экстренная коррекция ацидоза. Трансплантация печени успешна лишь у небольшого количества пораженных индивидуумов.

Многие органические ацидемии поддаются эффективному лечению, особенно у новорожденных. Тактика лечения, несмотря на общий принцип, как говорилось выше, зависит от специфического биохимического нарушения, основного метаболического блока и эффектов токсических компонентов.

Диета. Использование специальной метаболической еды с избирательным снижением предшественников аминокислот для каждого заболевания является важной частью ведения, как и сохранение незаменимых аминокислот - в противном случае получается белок-дефицитная диета. Достаточная калорийность сдерживает катаболизм, должна обеспечиваться необходимым количеством углеводов и жиров, а также соответствующими белками, что должно поддерживать анаболизм. Полное парентеральное питание применяется при желудочно-кишечной патологии или хирургических вмешательствах, должно проводиться с внимательным мониторингом биохимических показателей. При лечении используют смеси аминокислот и белковые гидролизаты, освобождённые от аминокислот с разветвлённой цепью.

Адъюванты, выводящие токсические метаболиты. Примером может служить применение тиамина для лечения тиамин-зависимой болезни кленового сиропа. При нарушениях пропионатного метаболизма периодическое применение не адсорбирующихся антибиотиков может снизить продукцию пропионата кишечной флорой.

Долговременное ведение. Продолжение ведения требует помощи грамотных нутрициологов и терапевтов. Отдаленные результаты при органических ацидемиях могут быть удовлетворительными при условии адекватного лечения. Однако подходящие ведение еще не гарантирует хорошего исхода, лица, страдающие органической ацидемией, в любом случае требуют медицинской настороженности.

Частые эпизоды декомпенсации могут оказаться губительными для центральной нервной системы. Любые источники катаболического стресса, такие как рвота, диарея, фебрильные состояния, голодание могут привести к декомпенсации, которая потребует быстрого и агрессивного вмешательства. Например, первый эпизод декомпенсации глютаровой ацидемии типа I обычно приводит к серьезному повреждению базальных ганглиев, в результате чего развиваются нарушения моторики. Ранняя диагностика с агрессивной профилактикой декомпенсации может предотвратить это осложнение. Патофизиология может приводить к острому стриальному некрозу, поэтому ведение острого заболевания базируется на защите мозга от инсультоподобного повреждения и энергетического дефицита.

Трансплантация печени. Несмотря на то, что трансплантация печени производиться лишь небольшому количеству пораженных лиц и, соответственно, не входит в первую линию терапии, тем не менее, во многих случаях её исход благоприятен. В случае печеночно-почечной недостаточности при метилмалоновой ацидемии комбинированная трансплантация печени и почки корригирует ренальную патологию у многих больных, результатом чего является приближение метаболического статуса к нормальному. При пропионовой ацидемии трансплантация печени улучшает состояние, но полностью не ликвидирует патологию, так как почки также продуцируют пропионовую кислоту. Обычными осложнениями трансплантации печени являются циклоспориновая интоксикация и отторжение. Все же если сравнивать выживаемость детей после трансплантации, то она такая же, как и при не метаболических заболеваниях, а качество жизни хорошее.

Беременность. При бережном метаболическом ведении беременность может быть успешно сохранена у женщин с изовалериановой ацидемией, болезнью кленового сиропа, пропионовой ацидемией, метилмалоновой ацидемией без явного неблагоприятного исходя для матери или плода. Бережный мониторинг послеродового периода, как периода особенного метаболического стресса, обязателен.

Дата добавления: 2015-05-09