Диагностика. Начальные проявления (могут наблюдаться в течение нескольких месяцев до появления развёрнутой клинической картины):

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КОБАЛАМИНА И ФОЛАТОВ

Начальные проявления (могут наблюдаться в течение нескольких месяцев до появления развёрнутой клинической картины):

• мегалобластная анемия;

• парестезии;

• болезненность языка или всей ротовой полости;

• красный гладкий («лакированный») язык;

• потеря массы тела (как результат анорексии);

• трудности при ходьбе и выполнении тонких движений руками;

• усталость;

• летаргия.

Развёрнутые клинические проявления:

• нарушения пигментации:

❖ нежно-жёлтая окраска кожи (сочетание бледности с лёгкой иктерйчностью);

появление очагов гиперпигментации и витилиго;

❖ обесцвечивание волос;

• фебрильная лихорадка (часто встречается);

• поражения ЖКТ:

❖ глоссит;

❖ потеря аппетита (до анорексии), тошнота, рвота;

❖ стул кашицей несколько раз в день или диарея, метеоризм;

❖ иногда псевдоопухоль брюшной полости за счёт гипертрофии мышц пило- рического сфинктера;

❖ эпизодические боли в животе различной интенсивности;

• поражения нервной системы в виде периферической нейропатии (за счёт дегенеративных процессов в задних и латеральных отделах спинного мозга, а также в периферических нервах):

❖ апатия, слабость;

❖ раздражительность;

❖ задержка психомоторного развития и потеря навыков, особенно двигатель­ных, у детей раннего возраста;

❖ наличие непроизвольных движений;

❖ мышечная гипотония, отсутствие рефлексов;

❖ парестезии конечностей, отсутствие чувствительности;

❖ потеря ориентации на фоне нарушения походки;

❖ положительная проба Ромберга;

❖ спастический парез с повышением коленных и голеностопных рефлексов;

❖ появление рефлекса Бабинского.

При сборе анамнеза пациента обращают внимание на:

• длительный приём антибиотиков и антиконвульсантов;

• тип диеты/питания;

• наличие и длительность диареи;

• хирургические вмешательства на ЖКТ. Общий анализ крови выявляет:

• анемию;

• повышение эритроцитарных индексов (MCV — может быть до 110-140 фл, RDW);

• макроцитоз эритроцитов;

• много макроовалоцитов;

• выраженный анизопойкилоцитоз эритроцитов;

• наличие телец Жолли и колец Кебота;

• лейкопению (до 1,5х10⁹/л);

• гиперсегментацию ядер нейтрофилов (5 и более сегментов);

• тромбоцитопению (до 50х10ул).

При исследовании костного мозга обнаруживают признаки мегалобластного типа кроветворения:

• клетки крупные;

• ядра зернистые, исчерченные;

• цитоплазма клеток более зрелая по сравнению с ядром;

• диссоциация ядра и цитоплазмы сильнее выражена в более зрелых клетках;

• встречаются клетки, содержащие ядра со слабоконденсированным хромати­ном;

• множественные, иногда патологические митозы;

• остатки ядер, тельца Жолли;

• клетки, содержащие 2 или 3 ядра;

• качественные нарушения эритропоэза;

• огромные (гигантские) метамиелоциты с подковообразными ядрами;

• гиперсегментацию нейтрофилов;

• многоядерные мегакариоциты.

Результаты анализа мочи выявляют стойкую протеинурию (признак специфи­ческого нарушения всасывания витамина В_!2 в подвздошной кишке).

Определяют:

• уровень витамина В₁₂ в сыворотке крови: нормальные значения - 200- 300 пг/мл;

• уровень фолатов в сыворотке крови: нормальное значение — более 5-6 нг/мл (низкое — менее 3 нг/мл, пограничное — 3-5 нг/мл);

• уровень фолатов в эритроцитах: нормальное значение — 74-640 нг/мл;

• уровень экскреции оротовой кислоты для диагностики оротурии.

Деоксиуридиновый тест проводят для дифференциации между дефицитом вита­мина В₁₂ и фолиевой кислоты.

Тест Шиллинга проводят для определения активности IF и абсорбции витами­на В₁₂ в кишечнике.

Тест Шиллинга с использованием коммерческого IF проводят в случае нарушен­ного простого теста Шиллинга для дифференциации между патологией IF и спец­ифическим нарушением всасывания витамина В₁₂ в подвздошной кишке (синдром Имерслунд-Гресбека) или дефицитом транскобаламина II. В случае наслоения бактериальной инфекции тесг следует повторить после курса антибактериальной терапии (после лечения тетрациклином тест обычно приходит в норму).

Проводят исследование желудочной кислотности (исходной и после стимуля­ции гистамином), содержания IF в желудочном соке (в том числе после добавления соляной кислоты для выявления в желудочном соке антител к IF), биопсию слизи­стой оболочки желудка.

Определяют антитела к IF и париетальным клеткам в сыворотке крови.

Кроме того, определяют уровень голотранскобаламина II в сыворотке крови: при дефиците витамина В_]? концентрация голотранскобаламина II (кобаламина, связанного с транскобаламином II) существенно ниже нормальных значений, что предшествует снижению уровня общего кобаламина сыворотки крови.

В сыворотке крови и в моче определяют концентрацию метилмалоновой кисло­ты и гомоцистеина: при дефиците фолатов содержание метилмалоновой кислоты в пределах нормы, гомоцистеина — повышено.

Для диагностики врождённой метилмалоновой ацидурии возможно определе­ние метилмалоната в амниотической жидкости или в моче беременной.

Проводят тесты на мальабсорбцию.

Дата добавления: 2015-06-04