Лечение и прогноз

Основной стратегический принцип ведения больных — профилактика и раннее лечение инфекций.

Критически важно своевременное начало лечения инфекций: назначают анти­биотики широкого спектра действия с учётом выделяемого у больного возбуди­теля, курс лечения более продолжителен, чем у обычных пациентов. Учитывая функциональную несостоятельность нейтрофилов, несмотря на нейтрофилёз при тяжёлых инфекциях, особенно грибковых, показаны трансфузии гранулоцитов.

При своевременной диагностике, адекватной профилактике и правильном лече­нии детям с ХГБ может быть обеспечено удовлетворительное качество жизни. При тяжёлом течении и риске развития инвалидизации радикальный метод лечения — аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, решение о проведе­нии которой зависит от многих факторов и принимается коллегиально; такое лече­ние проводят в условиях высокоспециализированных клиник. Разрабатываются подходы к генной терапии, однако пока это сугубо экспериментальный метод.

При дефиците МПО лечение инфекций проводят по общим принципам. Осторожно назначают антибиотики, особенно при длительных курсах. Прогноз благоприятный.

При лечении синдрома Чедиака-Хигаси принимаются симптоматические меры, защита кожи и глаз от инсоляции. В лечении инфекционных эпизодов — комбинация антибиотиков широкого спектра действия. При развитии гемофаго- цитоза показана полихимиотерапия с включением ГК (преимущественно декса- метазона), винкристина, этопозида, эндолюмбальными введениями метотрексата, заместительной терапией компонентами крови. Единственный радикальный метод лечения, как и при многих других первичных иммунодефицитах, — аллогенная трансплантация костного мозга (ТКМ).

Лечение дефицита адгезии лейкоцитов типа 1 заключается в правильной тактике антибактериального лечения в период острых инфекций с учётом резуль­татов бактериологических исследований и в использовании всех возможностей купирования инфекций, включая трансфузии гранулоцитов. Прогноз неблаго­приятный. Излечение возможно только при проведении аллогенной ТКМ при наличии совместимого донора. При среднетяжёлом течении возможно значи­тельное снижение частоты и тяжести инфекции при адекватной лекарственной (ко-тримоксазол) и стоматологической профилактике.

Больному с абсолютным числом нейтрофилов <500/мкл и лихорадкой неза­висимо от предполагаемой причины нейтропении немедленно следует начать эмпирическое антибактериальное лечение, эффективное по отношению к воз­будителям, которые чаще всего бывают причиной инфекций у этих пациентов (в том числе на фоне химиотерапии — Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp). Дальнейшая тактика определяется характером и течением нейтропении.

Основной метод лечения при синдроме Костманна - рекомбинантный Г-КСФ (филграстим и ленограстим) в терапевтической дозе 6-100 мкг/кг в сут, препарат вводят подкожно. Поддерживающую дозу подбирают индивидуально, чтобы сохранять абсолютное число нейтрофилов выше 1000/мм³. Применяют пожизненно, переносимость хорошая. В период обострения инфекций исполь­зуют антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты. В особо тяжёлых случаях показаны трансфузии донорских гранулоцитов. Учитывая высокий риск развитий лейкемии, больным следует находиться под медицинским контролем с динамической оценкой гемограммы. При резистентности к лечению Г-КСФ или появлении мутации гена рецептора Г-КСФ показана аллогенная ТКМ.

Основной метод лечения циклической нейтропении — Г-КСФ (филграстим или ленограстим) в суточной дозе 3-5 мкг/кг подкожно. Введение препарата начинают за 2-3 сут до криза и продолжают до нормализации показателей крови. Другая тактика — постоянное лечение Г-КСФ ежедневно или через день 2-3 мкг/кг подкожно. Этого достаточно, чтобы поддержать число нейтрофилов более 0,5/мкл, что обеспечивает удовлетворительное качество жизни больных. При развитии инфекций — антибактериальная и местная терапия. Риск лейкозов не повышен.

Активное лечение хронической генетически детерминированной нейтро­пении проводят в период обострения бактериальной инфекции с использованием антибиотиков широкого спектра действия. В тяжёлых случаях назначают Г-КСФ, переливают донорские гранулоциты.

У 1/3 больных с синдромом Швахмана-Даймонда развиваются миелолей- козы. Лечение симптоматическое: антибактериальная и заместительная терапия по показаниям. При нейтропении назначается Г-КСФ 1-2 мкг/кг в сут. При риске развития ОМЛ возможна ТКМ, однако результаты её неудовлетворительны из-за высокой трансплантационной летальности.

Лечение нейтропении при первичных иммунодефицитах комплексное: симптоматическая, заместительная терапия, лечение основного заболевания, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Основной препарат — имму­ноглобулин внутривенно в высоких дозах. При глубокой нейтропении назначается Г-КСФ. Противопоказаны: использование при профилактической вакцинации живых вакцин и трансфузии необлучённых препаратов крови при необходимости заместительной терапии (см. главу «Изменения анализа крови при других заболе­ваниях»).

Лечение инфекции при аллоиммунной, или изоиммуиной, нейтропении новорождённых проводят обычными средствами. При среднетяжёлых формах показано использование иммуноглобулинов (IgG) для внутривенного введения (ВВИГ), при редких тяжёлых — Г-КСФ в комбинации с ВВИГ и антибиотика­ми широкого спектра действия. При отсутствии инфекций лечение не проводят. Заболевание саморазрешается к 3-4-месячному возрасту. Профилактические при­вивки выполняют через год после достижения ремиссии в полном объёме.

Лечение АИН определяется тяжестью состояния и вариантом течения. При лёгких формах специальное лечение не проводят. При среднетяжёлой и тяжёлой АИН используют ГК в дозе 2-5 мг/кг в сут, иммуноглобулин человека нормаль­ный (ВВИГ — октагам*, сандоглобулин*. биавен*) в курсовой дозе 1,5-2 г/кг. Препараты выбора — ростовые факторы Г-КСФ в дозе 8-10 мкг/кг в сутки в сочетании с базисной терапией (антибактериальной, противогрибковой и/или противовирусной). При хронической АИН эффективны Г-КСФ и ВВИГ. У детей с АИН вопрос о проведении профилактических прививок решают в зависимости от её причины. После острой первичной АИН лёгкой формы прививки следует отложить на срок до 1 года. При тяжёлых формах и хроническом течении тактика индивидуальна.

Для устранения лекарственной нейтропении достаточно исключить препа­рат или уменьшить его дозу. В тяжёлых случаях назначают Г-КСФ и посиндромное лечение.

В случаях нейтрофилии необходимо определить её причину и лечить основное заболевание.

При эозинофильных реакциях крови необходимо лечить основное заболе­вание. Дополнительно назначают антигистаминные препараты, сорбенты, гипо- аллергенную диету.

При идиопатическом гиперэозинофильном синдроме прогноз плохой, в подавляющем большинстве случаев заболевание заканчивается летально в тече­ние нескольких месяцев. Показаны лечение ГК, цитостатическая терапия.

Лечение всех вариантов лимфоцитарных реакций крови обусловлено харак­тером основного заболевания.

Глава 17

Синдромы костномозговой недостаточности

Апластические анемии

Смысл понятия «апластическая анемия» (АА) заключается в сочетании снижения содержания гемоглобина и эритроцитов в периферической крови с опустошённым, недеятельным костным мозгом. Очевидно, что этот термин, введённый в конце XIX в. и отражающий только внешнюю, самую яркую феноменологию груп­пы достаточно разнородных заболеваний, не точен. Действительно, не менее важный признак приобретённых АА — поражение грану- ло- и мегакариоцитарного ростков. С другой стороны, такие терми­ны, как «депрессии кроветворения» или «синдромы костномозго­вой недостаточности», либо неточны по сути, либо являются более широкими понятиями. Так, к этим группам относят синдромы, имеющие принципиальные этиологические и/или патогенетиче­ские отличия от АА, например, миелодиспластические синдромы или хронические лимфоцитарные лейкемии из крупных грануляр­ных лимфоцитов.

Следует отметить, что в гематологической практике термин «апластическая анемия» применяют только для обозначения при­обретённых трёхлинейных аплазий. Синдромы монолинейных цитопений в сочетании с аплазией или редукцией соответствующего ростка в костном мозге имеют другие названия.

Трёхлинейная АА впервые описана Паулем Эрлихом в 1888 г. у беременной, погибшей от фульминантной болезни, проявлявшейся тяжёлой анемией, лихорадкой и кровотечениями. Эрлих подчер­кнул удивительное несоответствие между анемией, лейкопенией и опустошённым, лишённым эритроидных и миелоидных предше­ственников костным мозгом. Собственно, эти 2 признака — панци- топения и бедный костный мозг — и в настоящее время служат глав­ными диагностическими критериями АА. Изучение заболеваний, которые также сопровождаются панцитопенией, но не имеют ниче­го (либо имеют мало) общего с АА, привело к добавлению в ряд необходимых критериев диагноза АА ещё нескольких признаков: отсутствие увеличения печени и селезёнки, миелофиброз, а также клинические и морфологические признаки миелодиспластического синдрома или острого лейкоза.

В настоящее время под термином «апластическая анемия» пони­мают панцитопению различной тяжести при сниженной клеточно-

сти костного мозга, не сопровождаемую гепатоспленомегалией, при отсутствии миелофиброза, острого лейкоза или МДС.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Современная классификация АА берёт за основу этиологический принцип построения.

Классификация приобретённых апластических анемий

• Идиопатические АА.

• Вторичные АА (чаще всего вызваны препаратами золота, тиреостатиками,

НПВП, противоэпилептическими препаратами и хлорамфениколом).

❖ Медикаментозные:

- дозозависимые;

- идиосинкратические.

❖ Поствирусные:

- вирусы гепатита;

- вирус Эпстайна-Барр;

- вирус иммунодефицита человека (на фоне иммунопатологических син­дромов).

❖ Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ).

❖ Гипогамма-глобулинемия.

❖ Эозинофильный фасциит.

Как видно из приведённой классификации, АА способны вызывать множество этиологических факторов. Отдельно стоит рассмотреть случаи аплазии кроветво­рения, вызванные дозозависимым действием цитотоксических химиопрепаратов и облучения, поскольку их частота, клиническое поведение, механизмы развития и безальтернативность принципов их лечения коренным образом отличаются от остальных форм АА.

Подавляющее большинство случаев — идиопатические, то есть такие, для кото­рых не было или не могло быть установлено этиологической связи. По данным Европейского регистра по трансплантации костного мозга, 87% АА — идиопати­ческие и только 13% приходится на случаи с выясненной этиологией, примерно по 6% из них приходится на постгепатитные и лекарственные аплазии.

В группе лекарственных аплазий выделяют дозозависимые АА, при которых аплазия костного мозга выступает закономерным результатом миелотоксических воздействий (ионизирующую радиацию, цитотоксические препараты). В этом случае помимо гемопоэтической ткани поражаются и другие быстропролифери- рующие ткани — слизистые оболочки кишечника и ротовой полости, волосяные фолликулы.

При идиосинкратических АА аплазия служит результатом непредсказуемого действия нецитотоксического лекарственного препарата. Точные механизмы, вовлечённые в развитие идиосинкратических лекарственных АА, неизвестны. Известно, что у пациентов с идиосинкратическими лекарственными аплазиями частота достижения гематологической ремиссии после проведения иммуносупрес- сивной терапии такая же, как у пациентов с идиопатической формой заболевания, а это свидетельствует в пользу иммуноопосредованного механизма.

Постгепатитные, или, точнее, гепатит-ассоциированные, аплазии в азиатской популяции встречаются вдвое чаще, нежели среди европейцев. Типичный синдром «гепатит-аплазия» развивается преимущественно у мальчиков и молодых мужчин и начинается с гепатита, зачастую тяжёлого, сопровождающегося значительным повышением уровня печёночных ферментов и билирубина в крови, который, как правило, элиминируется без врачебного вмешательства в течение 2-3 мес, однако на фоне возвращения «печёночных проб» к норме развивается АА. Следует особо подчеркнуть, что к настоящему времени доказано, что ни один из известных вирусов гепатита (А, В, С, D, Е, F, GB) не служит причиной синдрома «гепатит- аплазия». Учитывая высокий уровень гематологических ремиссий после лечения АТГ и необходимость проведения иммуносупрессивного кондиционирования перед геноидентичной ТКМ, для постгепатитных аплазий также постулирован иммуноопосредованный механизм развития.

Случаев АА, ассоциированных с другими доказанными причинами (не лекар­ственные препараты и не гепатит) регистрируют очень мало (около 1% общего числа АА), и для подавляющего большинства аплазий идентифицировать при­чину их развития крайне сложно даже при самом тщательном поиске причинно- следственных связей, то есть эти аплазии являются идиопатическими.

А А встречается редко. В Европе частота А А, по данным крупного исследования, проведённого в 1980-1984 гг., охватившего популяцию численностью 112 ООО ООО человек, составила 2 случая на 1 ООО ООО в год.

Дата добавления: 2015-06-04