Клиническая картина, диагностика и дифференциальная диагностика

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Многочисленными исследованиями доказано, что у больных с АА повреждена прежде всего гемопоэтическая сосгавляющая костного мозга. При исследовании содержания наиболее ранних предшественников гемопоэза в костном мозге боль­ных АА выявлен их глубокий дефицит. Это снижение количества гемопоэтических предшественников сохраняется и после успешной иммуносупрессивной терапии.

Итак, очевидно, что АА — это если и не аутоиммунные заболевания в чистом виде, то по крайней мере, иммуноопосредованные синдромы.

Ретроспективными исследованиями установлено, что средний интервал от воздей­ствия этиологического агента до возникновения панцитопении составляет 6-8 нед.

Симптомы АА напрямую связаны со степенью снижения 3 важнейших пока­зателей периферической крови — гемоглобина, тромбоцитов и нейтрофилов. Подавляющее большинство больных АА обращаются к врачу по поводу крово­точивости, причём угрожающие жизни кровотечения в качестве первого клини­ческого проявления болезни встречаются очень редко. В типичных случаях речь идёт о петехиальной сыпи, кровоточивости дёсен и легко возникающих экхимо- зах. Серьёзные висцеральные кровотечения — желудочно-кишечные, почечные и внутричерепные — возникают позже. Анемический синдром проявляется лёгкой утомляемостью, шумом в ушах, ощущением пульсации в голове, усталостью и другими классическими симптомами анемии. Как правило, дети хорошо пере­носят даже очень тяжёлую анемию. По данным литературы, тяжёлые инфекции редко выступают первыми симптомами болезни, однако, по нашим данным, это не совсем так. Нехарактерны для АА снижение массы, спленомегалия, лимфаде- нопатия и боли. Появление этих симптомов заставляет искать другую причину панцитопении.

Помимо внимательного клинического осмотра минимальный спектр необходи­мых диагностических исследований при подозрении на АА включает:

• гемограмму с определением ретикулоцитов и ручным подсчётом лейкоцитар­ной формулы;

• миелограмму из 2-3 анатомически различных точек;

• трепанобиопсию костного мозга;

• пробу на ломкость хромосом с диэпоксибутаном*' или митомицином (мито- мицин С⁴);

• биохимический анализ крови.

Для АА типично конкордатное снижение показателей производных всех 3 главных ростков костномозгового кроветворения (эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов), несмотря на различную кинетику зрелых элементов крови. У боль­шинства пациентов число лимфоцитов и моноцитов также снижено. Абсолютное число ретикулоцитов неадекватно тяжести анемии. Повышение фетального гемо­глобина наряду с макроцитозом типично для АА. Повышение активности сыво­роточных трансаминаз, за исключением случаев гепатит-ассоциированных АА нехарактерно. Относительно высокий ретикулоцитоз, повышение билирубина и лактатдегидрогеназы говорит о сопутствующем синдроме — пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Состояние костного мозга при АА должно быть оценено как по данным аспи­рата из нескольких точек, так и по данным трепанобиопсии. По данным исследо­вания пунктата оценивают морфологию резидентных элементов эритро-, грану- ло- и мегакариоцитопоэза. Дизэритропоэз — весьма частая характеристика при АА, типично также выявление «мегалобластоидности» эритроидных элементов, асинхронии созревания ядра и цитоплазмы эритробластов — эти признаки очень трудно дифференцировать от дисплазии эритроидного ряда, выявляемой при миелодиспластических синдромах. Зачастую в пунктате выявляется повышение количества плазматических клеток и макрофагов с явлениями фагоцитоза эри­троцитов. Выявление лейкемических бластов в аспирате заставляет пересмотреть диагноз.

В 1976 и 1979 гг. Брюсом Камиттой и соавт. была выделена группа простейших показателей периферической крови и костного мозга, определяющих тяжесть течения заболевания и прогноз больных АА.

Дата добавления: 2015-06-04